心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一。與正常人群相比，房顫患者具有較高死亡率和致殘率，血栓栓塞並發症是其致殘、致死的主要原因。口服抗凝藥是目前預防房顫患者發生血栓栓塞的最有效方法，合理使用華法林可使房顫患者的卒中發生風險降低64%，優於單用或二聯抗血小板治療。但在臨床實踐中，對房顫抗凝治療的重要性認識不充分、擔心患者發生出血並發症、頻繁監測國際化標準比值（INR）等因素使得目前華法林的應用嚴重不足。
為促進和規範國內房顫抗凝治療策略，中華醫學會心血管病學分會、中國生物醫學工程學心律分會、中國老年醫學會心腦血管病專業委員會、中華醫學會心電生理和起搏分會、中國醫師協會循證醫學專業委員會和心律失常聯盟（中國）等專業學會組織國內專家共同製定了《心房顫動抗凝治療中國專家共識》（以下簡稱《共識》），本文重點解讀其中與臨床實踐密切相關的部分內容。
1.抗凝治療策略及出血風險評價
《共識》建議：房顫血栓危險度評分（CHADS2）≥2者應接受華法林長期抗凝；CHADS2積分=1者可接受華法林或阿司匹林治療；CHADS2積分=0者一般無須抗凝。
專家點評：關於房顫患者的抗凝治療策略，《共識》與2012年發布的《心房顫動：目前的認識和治療建議》相比並無太大變化，主要是基於CHADS2積分推薦不同的抗凝治療策略。
此外，抗凝治療前進行出血風險評估（HAS-BLED積分），應作為患者整體評估的一部分。HAS-BLED積分≥3時，提示患者出血風險較高。需要指出的是，出血風險增高者發生血栓栓塞事件的風險往往也升高，這些患者接受抗凝治療的淨獲益可能更大，因而不應將HAS-BLED積分增高視為抗凝治療的禁忌證，但需要更嚴密的監測。
2.華法林抗凝強度和INR監測
《共識》建議：老年患者應與一般成年人采用相同的INR目標值（2.0~3.0），並建議在華法林應用初期，至少應每3~5天檢測1次INR。當INR達到目標值且華法林劑量相對固定後，可每4周檢測1次，INR值較穩定的患者最長可每3個月檢測1次。
專家點評：對於房顫患者，抗凝治療的出血風險隨年齡增大而增加。2006年美國心髒病學會（ACC）/美國心髒學會（AHA）/歐洲心髒病學會（ESC）聯合發布的房顫指南建議，對年齡≥75歲的患者，可考慮將INR目標值定為1.6~2.5。2010年ESC發布的房顫指南則認為，上述指南的建議主要是基於專家意見，缺乏相關循證醫學證據。鑒於老年房顫患者服用華法林的獲益，該指南不建議將老年人的抗凝強度調整為INR值<2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林。
2011年美國心髒病學會基金會（ACCF）/AHA/美國心律學會（HRS）發布的房顫指南建議，對年齡≥75歲者，可將INR目標值定為1.6~2.5。日本房顫指南建議，對年齡≥70歲的患者，可將INR目標值定為1.6~2.6。美國胸科醫師學會發布的指南（ACCP-9）建議，對接受華法林抗凝治療的患者，可初始給予負荷劑量10 mg/d，2天後檢測INR值並調整用量。
然而，由於種族和體重差異，我國人群達到INR目標值所須的華法林劑量低於歐美國家患者，因此在應用華法林治療時應從較低劑量（2.5 mg/d或3 mg/d）開始，初始劑量治療INR值不達標時再按照0.5 mg/d~1.0 mg/d的幅度遞增並持續檢測INR值，直至達到目標值。
INR的監測頻率受患者健康狀態和依從性、聯合用藥、飲食結構改變、華法林劑量調整等諸多因素影響。值得強調的是，降低監測頻率的前提是此前INR值長期保持穩定，如果將來需要調整華法林用量，則必須增加監測的次數，直至INR值再次穩定。
另外，遺傳、飲食和環境等諸多因素可影響華法林的代謝，最常見的影響因素是藥物和食物。臨床醫生應掌握明確上述幹擾因素，並盡量避免，如果無法避免，則需要加強監測並及時調整華法林用量。
3.外科圍術期抗凝治療
《共識》建議：房顫患者在外科手術前應停用華法林，並應用低分子量肝素或普通肝素“橋接”治療。
專家點評：對於房顫患者，若非急診手術，一般須在術前5天停藥，使術前INR值降低至1.5以下；若INR值>1.5且必須急診手術，可予患者口服小劑量維生素 K（1~2 mg），使INR值盡快恢複正常。
4.INR值增高或出血的處理
《共識》建議：對INR 值為3~5的患者，若未發生出血，則僅須降低華法林劑量或停用1次；對INR值>5者，若未發生出血，則停用華法林同時加用維生素K；若發生嚴重出血，則應補充凝血因子，維生素K（5 mg）緩慢靜脈注射。
專家點評：既往研究提示，對INR值為4.5～10且無出血表現者，在接受維生素K治療後INR值可迅速降至正常，且嚴重出血與血栓栓塞發生風險並無明顯升高。一項觀察INR值＞10但無出血表現患者的幹預研究顯示，與僅停用華法林組相比，停用華法林的同時口服維生素K（2 mg）組的INR值＞5的比例較小（11.1% 對46.7%），提示加用維生素K可能降低患者出血風險。
5.房顫合並冠心病患者的抗凝治療
《共識》建議：對房顫合並穩定性冠心病患者，應單用華法林；對接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的高危房顫患者，可短期聯合應用阿司匹林、氯吡格雷及華法林。
專家點評：研究（SPORTIF）顯示，聯用華法林（INR 值為2.0～2.6）和阿司匹林使嚴重出血風險升高約2倍，但卒中和心肌梗死複合終點事件發生率卻未較單用華法林有所減少。《共識》建議房顫合並穩定性冠心病患者應單用華法林。
房顫患者在PCI術後的一定時期內接受二聯抗血小板治療的主要目的是預防支架內血栓形成，以有效降低PCI術後非致死性心肌梗死、再血管化和嚴重出血的發生率。然而房顫患者在PCI術後是否應繼續抗凝？臨床醫生須慎重考慮以下因素：① 患者卒中、體循環栓塞和死亡風險；② 支架內血栓導致心肌梗死和死亡風險；③ 抗栓治療相關的出血風險。一項薈萃分析發現，三聯抗栓增加卒中高危的房顫患者獲益（CHADS2積分≥2者非致死性卒中發生人數減少35例/1000人-年，非致死性心肌梗死減少21例/1000人-年，體循環栓塞減少2例/1000人-年）。《共識》建議，對接受裸金屬支架置入術的患者，應三藥聯用1個月；對接受藥物洗脫支架置入術者，應至少聯用3~6個月。之後可用華法林聯合1種抗血小板藥物治療至術後1年，患者1年後若未發生冠脈事件，應長期接受華法林治療。
6.新型抗凝藥
《共識》建議：新型抗凝藥（達比加群、利伐沙班、阿呱沙班）具有固定使用劑量，無須監測抗凝活性，與藥物、食物相互作用少等優點。Ⅲ期臨床研究結果表明，此類藥物預防血栓栓塞的療效至少不劣於華法林。
專家點評：新型抗凝藥未來具有廣闊的應用前景，但由於上市時間尚短，仍需要加強上市後安全性監測，並積累相應的臨床應用經驗。
醫生在臨床實際應用中應注意，目前尚無針對新型抗凝藥的特異性拮抗劑，用藥過量或發生出血並發症時需要根據患者具體情況處理。
指南帶來的啟示
血栓栓塞，尤其是由此造成的卒中是房顫的嚴重並發症，抗凝治療預防血栓栓塞至關重要。根據近年研究進展，《共識》在房顫抗栓治療的各個方麵提出了規範化建議，對臨床實踐有重要的指導意義。
