病曆摘要
患者女，61歲，因“夜間氣短20年，加重伴雙下肢水腫2個月”入院。
患者20年前開始打鼾伴睡眠中憋醒，每夜發作1～2次，以後逐漸加重，夜間憋醒數次，白天嗜睡，精神差。18年來睡眠時被迫采取坐位，當地醫院診為“呼吸睡眠暫停綜合征”，行扁桃體摘除術，術後可平臥入睡。數年後再次出現打鼾、睡眠中憋醒。8年前開始再次坐位入睡，偶有雙下肢輕度水腫。1年半前於外院做多導睡眠監測顯示呼吸紊亂指數(AHI)57次/小時，以阻塞型為主；行“咽軟齶成形術”，術後打鼾減輕，可平臥入睡。1年前症狀再次反複，2個月前患者無明顯誘因夜間氣短加重，伴輕咳、少量黃白色痰及雙下肢水腫。當地醫院CT示“慢支、肺氣腫、右肺中葉內側段炎症”。查血“Hb198 g/L”，放血260 ml，靜點抗生素後好轉。近1個月來，患者咳嗽較前加重，咳黃色膿痰，乏力明顯，平路行走100米或上半層樓梯即喘息，伴雙下肢水腫加重，納差。於我院查胸部CT示“右肺中葉外側段索條影，左上葉肺大皰”，血常規“Hb 193 g/L”，血氣(不吸氧)“pH 7.30, PaO2 44 mmHg, PaCO2 60.5 mmHg”。
患者既往患“頸椎病”10餘年；血壓高10年，血脂高5年(服用降壓降脂藥)，血糖增高1年半(空腹最高9.0 mmol/L，未治療)。1年前膽囊切除。否認慢性咳嗽、咳痰史。吸煙30年，1～2包/日，已戒1個月；不飲酒。
體檢：BP 120/80 mmHg，體質指數(BMI)31.2 kg/m2，皮膚黏膜發紺，雙肺彌漫細濕?音。叩診心界向左擴大，心率 75次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，觸診不滿意。杵狀指(+)，雙下肢輕度凹陷性水腫。
實驗室檢查血常規：RBC 7.38×1012～7.48×1012/L，Hb 193～195g/L，紅細胞壓積(Hct)63.70%。尿、便常規、血沉正常。血尿酸(UA)468 μmol/L，多次空腹血糖>7 mmol/L，餐後>11 mmol/L。甲狀腺功能正常。腹部B超未見明顯異常。
動脈血氣：不吸氧：pH 7.345，PaO2 52.0 mmHg, PaCO2 62.6 mmHg，HCO3 33.4 mmol/L;鼻導管吸氧(1～1.5 L/分)：pH 7.30～7.34,PaO2 62～79 mmHg, PaCO2 69.4～59.8 mmHg，HCO3 28.1～39.0 mmol/L
心電圖(ECG)：I°房室傳導阻滯，ST-T未見異常。超聲心動圖(UCG)左室壁對稱性肥厚，餘未見異常。
Holter示：竇性心律，部分P-R間期延長。可見房早19次/22 hr,室早2659次/22 hr，其中成對3次/22 hr，短陣室速1次/22hr。ST段未見明顯異常。
24小時血壓監測：見圖示。
經抗感染、化痰、利尿，及降壓、降糖治療後，患者仍有氣短、II型呼衰無改善。患者仍訴每日間斷心前區憋悶或刺痛感，夜間發作較多，發作時無ST-T改變。BP控製不滿意，清晨BP波動於140～170/90～100 mmHg。
肺功能：通氣功能顯著減退屬限製型通氣障礙。功能殘氣量和殘氣量正常，無肺氣腫存在。V-V曲線符合限製圖形，彌散功能輕度減退(DLCO 72.9%)。
CT冠狀動脈造影(CTA)顯示存在肺動脈高壓改變。
病人接受多導睡眠監測下雙水平正壓通氣(Bi-PAP)調壓治療，吸氣壓(IPAP)9.5 cmH2O，呼氣壓(EPAP)5.5 cmH2O，呼吸暫停可完全消失，呼吸曲線基本正常，呼吸紊亂指數2.1次/小時(低通氣)。病人在Bi-PAP治療中平臥入睡，晨起BP 125/80 mmHg，白天精神好。
入院後結合輔助檢查分析患者存在的疾病：①不吸氧血氣示II型呼吸衰竭，但在PaCO262.6 mmHg時，pH 接近正常，HCO3升高在代償範圍內，提示患者為慢性II型呼吸衰竭。②血常規示RBC、Hb、Hct顯著升高，因患者有慢性呼吸衰竭、杵狀指，故診為繼發性紅細胞增多症。③生化檢查符合2型糖尿病及高尿酸血症診斷。④ECG、Holter、UCG及CTA無冠心病診斷依據，無典型心絞痛症狀，故冠心病不成立。依UCG示室壁對稱性肥厚和高血壓病史，符合高血壓性心髒病表現。⑤患者無慢性咳嗽、咯痰史，CT無肺氣腫，肺功能無氣流阻塞和殘氣增加，故慢性支氣管炎或COPD不成立。⑥顯著限製性通氣功能障礙伴輕度彌散障礙，無限製性肺病影像學表現，結合患者BMI，考慮為肥胖所致。⑦胸片及CTA可見右下肺動脈增寬表現，肺動脈高壓成立。
最後診斷
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，肥胖低通氣綜合征，肺動脈高壓，II型呼吸衰竭，繼發性紅細胞增多症；肺部感染；高血壓病III期，高血壓性心髒病；
2型糖尿病；高脂血症；高尿酸血症。
病例討論
該患者的診斷基本明確，但其高血壓的控製並不滿意，氣短不能平臥無改善，考慮主要與睡眠呼吸暫停有關。在此，我們給臨床醫生提出的問題是：當一例患者同時存在肥胖、高血壓、糖尿病、肺動脈高壓、II型呼吸衰竭、冠心病等一種或多種疾病時，尤其是當患者出現夜間心功能不全、心絞痛或心律失常，甚至出現夜間猝死時，我們是否僅僅認為這就是疾病本身的結果？夜間猝死就是心腦血管病引起？有沒有想到這些共存的疾病之間是否存在著一些內在的聯係、是否存在什麼誘發或加重的因素呢？ 而這些聯係和誘因，就是在我們生活和工作中十分常見卻又往往被忽視的一類疾病――睡眠相關呼吸疾患。常見的主要是OS-AHS和肥胖低通氣綜合征。其中，OSAHS發病率高、危險性大。呼吸暫停係指口和鼻氣流停止至少10秒以上；低通氣指呼吸氣流降低超過正常50%，並伴有氧飽和度(SaO2)下降超過4%，分為三型：阻塞型(OSA)、中樞型(CSA)和混合型。OSAHS係指每晚7小時睡眠中，呼吸暫停反複發作在30次以上或AHI超過5，並以阻塞型為主。
在西方，OSAHS在中年人中的發病率為2%(女)到4%(男)；在中國，OSAHS 發病率為3.4%，卻並未得到應有的重視。更應關注的是，OSAHS相關的死亡率非常高，在猝死者中，20%是由睡眠呼吸暫停綜合征引起。
肥胖，鼻和口咽部疾病，頜麵結構異常(如小頜畸形)等局部因素，以及甲狀腺功能減退、肢端肥大症等全身因素，都可以導致OSAHS發生。有些患者有家族遺傳性傾向，呼吸道感染、肥胖、頸粗短、仰臥位、服用安眠藥和酒精等可使該病加重。本例患者2級肥胖、頸粗短、雙側鼻甲肥大都存在，並由呼吸道感染而加重。
目前，許多醫師並未充分認識OSAHS的重要性和嚴重危害，也沒有意識到該病與其他疾病之間的潛在聯係。我們提供這一典型病例，正是想再次強調OSAHS 不是一個孤立的病，它的危害不僅限於睡眠被打擾造成的嗜睡等症狀，更與許多疾病密切相關。
首先，OSAHS是心血管疾病的危險因素。與之相關的心腦血管病有：高血壓病，心律失常，充血性心衰，卒中，冠心病，肺動脈高壓。一項大規模研究(n=6424)證明，輕中度OSAHS是冠狀動脈疾病、充血性心衰、卒中的獨立危險因素，AHI與心血管事件的發展呈正相關。
多項前瞻性研究證實， OSAHS為高血壓的獨立危險因素。22%～48%的高血壓病患者合並睡眠呼吸紊亂，而25%～50%睡眠呼吸紊亂患者合並高血壓。夜間反複的缺氧和睡眠片斷化，可導致OSAHS患者失去正常的晝夜血壓節律。本例患者24小時血壓監測也顯示了如此改變，睡眠期血壓失去了正常的“勺”形改變，甚至反而升高。OSAHS的反複低氧血症使交感神經係統興奮，患者對舒血管物質反應遲鈍，使高血壓難以控製。83%常規藥物治療無效的高血壓患者存在未診斷的OSAHS。在合並中重度OSAHS的高血壓患者，CPAP治療可顯著降低白天血壓。本例患者合並的高血壓治療困難，但BiPAP治療次日血壓滿意，也顯示了這樣的聯係。2003年JNC的最新指南將OSAHS列於高血壓可識別病因的首位。所以，越來越多的學者提倡評價高血壓患者是否存在OSAHS。
OSAHS與冠心病患者夜間心絞痛和ST-T段壓低有關，中度OSAHS與急性心梗獨立相關。而患者在睡眠時心率變異較大，嚴重的心動過緩和房室傳導阻滯經常與OSAHS正相關。
與OSAHS潛在危險密切相關的另一方麵是卒中發生率的顯著增高。有研究表明，卒中患者80%存在OSAHS； 另一項研究對卒中患者隨訪4年，死亡率為21%，並且，所有死亡者都存在OSAHS。
該患者沒有COPD和其他慢性肺病，卻存在肺動脈高壓和顯著的II型呼衰，這可以用其睡眠呼吸紊亂解釋。約15%～20% OSAHS患者合並肺動脈高壓。但最近的觀點認為，這種血氣的變化更多地與肥胖低通氣相關。伴有肥胖低通氣綜合征的OSAHS患者病情最嚴重。OSAHS與COPD同時存在，稱之為重疊綜合征。此二者對血氣影響大，易出現肺動脈高壓，預後差。無創機械通氣治療可顯著改善病情。我們建議慢性II型呼衰的COPD患者進行長期家庭氧療時，當出現以下情況時，應常規評價睡眠：睡眠中低氧程度不能用清醒時PaO2解釋；出現白天低氧或CO2瀦留，不能用氣流阻塞水平解釋；肥胖打鼾；接受夜間氧療後仍然頭痛。
本例患者合並存在2型糖尿病，提示我們應該重視OSAHS與內分泌係統疾病之間的密切聯係。30.1%的2型糖尿病患者和13.9%的單純鼾症患者患有OSAHS，OSAHS與2型糖尿病高發和糖耐量受損有關，是胰島素抵抗的獨立危險因素；AHI是負荷後血糖和胰島素敏感性的獨立影響因素，CPAP治療可顯著改善胰島素敏感性。因此，對於臨床難以控製的2型糖尿病患者，如果存在肥胖和打鼾，應該評價是否有OSAHS的可能，進行有效的治療可能有利於血糖的控製。
還應引起關注的是，80%OSAHS患者合並胃食道反流疾病(GRED)。OSAHS也應得到腎髒科醫師的重視。因為，蛋白尿常見於OSAHS患者，在終末期腎病中，OSA和CSA同樣常見，許多睡眠不好、精神差、困倦等被認為是尿毒症導致的主訴，實際是由睡眠呼吸紊亂引起。
本例患者出現繼發性紅細胞增多症，主要考慮繼發於肥胖低通氣綜合征和OSAHS導致的慢性II型呼吸衰竭。
由此可見，OSAHS是一個與多學科相關的疾病。OSAHS有多種治療手段，本例患者經兩次手術，都曾有改善，但都很快複發或加重。本例患者肥胖明顯，減體重應該是首要的治療。如此重度且有靶器官損害的OSAHS患者，應接受正壓通氣治療。因本患者合並肥胖低通氣綜合征，顯著的II型呼吸衰竭，所以，BiPAP應該是最理想的選擇。
從這一病例我們可以看出，OSAHS的常見程度遠超出人們的想象，具有非常嚴重的危害，該病導致多器官功能受損，對某些頑固的嚴重內科疾病患者應該想到有無OSAHS的可能
