假性甲狀旁腺功能減退症?原發性甲狀腺功能減退症?
病曆摘要
患者，女性，33歲。因胸悶、氣短1年，加重1月於2001年12月30日入院。
患者在入院前1年開始出現活動後胸悶、氣短，休息後可緩解，症狀呈逐漸加重趨勢，靜息時亦有發作，並出現雙下肢及顏麵部可凹性水腫，夜間不能平臥，食欲減退。曾在當地醫院就診，發現胸腔積液，具體治療不詳，口服藥物後症狀一度好轉。近1月上述症狀加重，出現幹咳、憋喘不能平臥，就診於外院，胸片及超聲心動圖發現大量心包積液。予呋塞米(速尿)40 mg/d，螺內酯(安體舒通)40 mg/d治療，浮腫較前減輕，憋喘亦有好轉，但乏力明顯，時有手足抽搐、發冷。為進一步診治收入院。患者起病以來怕冷，精神差，乏力，困倦喜睡，納差，尿量變化不能描述，大便幹燥，3天至半月1次，體重有增加但不能詳述，否認發熱、皮疹、關節痛、盜汗等。
既往史及個人史 患者為第二胎，第二產，足月順產，出生體重4.5 kg，出牙年齡不詳，2歲開始說話，3歲會走，智力欠佳，8歲上小學，身高在同齡兒中較矮。8歲時曾有手足抽搐，無二便失禁，當地醫院按“腦炎”治療，予潑尼鬆治療1個月後未再發作即停藥。12歲出現手足發麻，間斷雙手呈助產士樣抽搐，漸出現左膝部、胸腹壁皮下硬韌物。1998年因手足抽搐加重就診於外院，診為“缺鈣”，予鈣劑後緩解，因經濟原因停藥。因智力落後隻上小學三年級。15歲初潮，月經不規律，1個月至半年來潮一次，1998年2月後未來潮。已婚，丈夫弱智，無性生活，未孕。家族中無類似病患者。
入院查體 T 36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP80/50 mmHg。身高140 cm，體重60 kg，表情淡漠，言語欠清，回答欠切題，皮膚幹燥粗糙。腹壁、左股骨外側皮下觸及數個質地堅硬結節0.5～1.2 cm大小，左膝外側可及5× 5cm不規則堅硬類似骨組織塊，可活動。頭發稀疏、幹黃，臉圓，眉毛稀疏，眼距寬，雙眼瞼水腫。鼻梁低塌，唇厚，舌大，頸短，甲狀腺不大，肝頸回流征(-)。胸廓呈盾狀，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，左下肺可聞及粗濕羅音。心界向兩側稍擴大，心率80次/分，律齊，心音遙遠、低鈍，各瓣膜區未聞及雜音和心包磨擦音。腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)，雙下肢脛前輕度可凹性水腫。指甲粗糙幹脆，手足第4、5指趾短。雙下肢腱反射對稱存在，右側Barbinski征(+)，餘病理征未引出。
入院診斷:心包積液原因待查，心功能不全 ，甲狀腺功能減低? 假性甲狀旁腺功能減低?
入院後行心電圖檢查(圖1)，顯示竇性心律，心率78次/分，肢導低電壓，ST段水平延長，QT間期0.46秒，提示低血鈣的心電圖改變。查血腎功能和電解質:肌酐(Cr)1.3 mg/dl，血尿素氮(BUN)34 mg/dl，K+4.1 mmol/L，Na+137 mmol/L，Cl-87 mmol/L，總Ca 5.8 mg/dl，P 4.9 mg/dl， 甲狀腺功能:T3 0.19 ng/ml(0.66～1.92)，T4 0.66 μg/dl (4.3～12.5)，FT3 1.12 pg/ml，FrT4 0.22 ng/dl (0.81～1.89)，甲狀腺刺激激素(TSH) 141.7 uIU/ml (0.38～4.34)。甲狀旁腺功能:甲狀旁腺素(PTH) 228～289 pg/ml，降鈣素 298.3 pg/ml。
圖1 治療前心電圖 (II導):顯示肢導低電壓，ST段水平延長，QT間期延長。
圖2 顯示經補鈣等治療後QT間期迅速恢複正常。
病例討論
一.該患者青年女性，病史長，從小即有手足麻木、雙手呈助產士樣抽搐，軟組織和肌腱周圍鈣化，伴血清鈣低是其突出特點。導致血鈣低的因素有:(1)維生素D缺乏和代謝障礙:主要見於長期腹瀉、慢性胰腺炎導致吸收不良；肝腎疾病如膽汁性肝硬化、慢性腎衰導致維生素D羥化障礙均可出現低鈣；(2)低蛋白血症:致腸道吸收鈣減少；(3)甲狀旁腺功能減退:無論原發性還是繼發性PTH減少都導致顯著低鈣，更少見的還有假性甲狀旁腺功能減退，其血清PTH不僅不低，反而升高。低鈣的發生機製是組織細胞PTH受體對PTH抵抗，患者還伴有特殊的體征即手足第4、5指趾短。(4)腫瘤:廣泛的成骨腫瘤骨轉移消耗鈣過多；甲狀腺髓樣癌產生大量降鈣素使血鈣降低；(5)高磷:主要見於白血病或淋巴瘤化療後細胞破壞增多發生低鈣；(6)藥物作用:如大量輸入枸櫞酸抗凝血，枸櫞酸結合鈣後致低鈣 。該患者沒有長期腹瀉，肝腎功能正常，血漿蛋白水平正常，病史長達二十餘年，一般情況尚好，可除外腫瘤、白血病、吸收不良綜合征、肝硬化、慢性腎衰等。結合其從小即出現手足抽搐，發育不正常，有智力低下，身高、體型、骨骼方麵異常，外胚層組織營養變性，轉移性鈣化，因此診斷首先考慮甲狀旁腺功能減退，並且屬於PTH抵抗型，即假性甲狀旁腺功能減退症。患者近一年來怕冷，精神差，食欲減退，乏力，困倦喜睡，納差，大便幹燥，3天至半月1次，體重有增加，表情淡漠，雙眼瞼水腫，唇厚，舌大，心包積液，甲狀旁腺功能減退症不能解釋這些症狀，而且甲狀旁腺功能減退症可合並其它內分泌腺體功能減退(即多發內分泌腺體功能減低，MEN)，故診斷考慮同時合並甲狀腺功能減退症。
二.患者一年來活動後胸悶、氣短、喘憋，夜間不能平臥，雙下肢及顏麵部水腫，胸腔積液，心包積液，心髒擴大，LVEF30%，慢性充血性心力衰竭診斷明確，其病因是什麼?
原發性甲狀腺功能減退症在內分泌科並不少見，該病起病隱匿，臨床症狀缺乏特異性，尤其在並存其它係統疾病時易被忽略。其臨床特點為:(1)以胸悶、氣短、心悸等非特異性症狀為臨床表現，起病隱匿；(2)心包積液出現早，發生緩慢，即使大量心包積液也不易出現心包填塞；與大量心包積液不相稱的是心率增加不明顯，靜脈壓多數正常；(3)積液中富含膽固醇、蛋白質，比重密度高，細胞數目少，X線上難以與心髒擴大區別；(4)單純甲減發生心衰較少，病程長者可出現心髒擴大、呼吸困難、多漿膜腔積液、浮腫等類似充血性心力衰竭的表現，但胸片上無肺淤血改變，肺動脈壓較少升高，外周靜脈壓正常，呼吸困難的原因是肺組織黏液水腫；(5)浮腫對利尿劑反應不佳；心衰對洋地黃不耐受，極易發生常規劑量下或小劑量時洋地黃中毒；(6)因脂質代謝紊亂，易發生動脈硬化、冠心病，但由於基礎代謝率低，心肌耗氧也減少，心絞痛、心肌梗塞少見，如替代治療過快可誘發心絞痛、心衰，故補充甲狀腺激素必須從小劑量開始，緩慢增加劑量。(7)及時替代治療後患者預後良好，心包積液可逐漸消失，心功能逐漸恢複正常。
甲狀旁腺功能減低性心髒病臨床上比較少見。PTH本身有正性肌力作用，當PTH減少時，心肌收縮力可能受到影響，但甲狀旁腺功能減低所致心血管係統受累主要是長期低血鈣低血鎂造成，病程往往長達10年以上，臨床表現類似擴張性心肌病，表現為心肌張力下降，心腔擴大，心律失常，充血性心力衰竭，但其心衰是可逆的。心電圖特征是ST段水平延長所致QT間期延長，可有T波低平、倒置或尖聳，一旦予以補充鈣劑，症狀迅速改善，擴大的心腔可逐漸恢複。
最終診斷
假性甲狀旁腺功能減低， 原發性甲狀腺功能減退。
本例患者結合病史、特殊體征及輔助檢查，診斷假性甲狀旁腺功能減低， 原發性甲狀腺功能減退明確，鑒於從小發育異常，手足抽搐，外胚層組織營養變性和異位鈣化，對補鈣治療反應良好，其甲狀旁腺功能低減更為突出。在治療中應注意:(1)真正有效的治療是補充鈣劑，同時補充維生素D，如心衰重，心率快，有應用洋地黃指征時也應在補充鈣劑數日後給藥；(2)利尿劑首選氫氯噻嗪，不用速尿，前者可增加腎小管對鈣的重吸收，提高血清鈣濃度，速尿則促進血鈣從腎髒排出；(3)患者體內同時缺鎂應予補充；(4)甲狀腺製劑必須從小劑量開始，緩慢增加劑量；(5)為防止異位鈣化加重，血清總鈣達正常低限即可。
治療反應
治療上靜脈補鈣、抗感染、給予雙氫克尿噻適當利尿，同時完善相關檢查。補充甲狀腺素從10 mg/天起。經補鈣4天後血清總鈣上升到8.2 mg/dl，患者喘憋症狀很快消失，複查心電圖延長的ST段恢複正常，心率75次/分時QT間期0.36秒(圖2)，超聲心動圖提示左室射血分數(LVEF)從入院時30%上升到出院時的38%，心包積液由中量減為少量。
從本例病人的治療反應看，甲狀旁腺功能減退是該病人充血性心力衰竭的主要病因。長期低鈣低鎂可以發生心髒擴大，心力衰竭，這在國外已有超過20例的個案報道，共同特點是病史長，最短8年，最長40年，且補鈣治療後見效快。本例病人低鈣持續時間長達二十多年，靜脈補鈣同時補充甲狀腺素，但在甲狀腺激素T3、T4無上升，特別是TSH尚無任何下降的情況下心衰症狀改善迅速，考慮甲狀旁腺功能減退在心力衰竭的發生中占據主要地位。臨床上由於甲狀旁腺功能減退突出的表現是手足抽搐、癲癇發作，患者就醫早，通常診斷容易，治療簡單，少有病程長達十年以上的，且隻要血鈣能接近正常水平，一般也很少會累及心髒。
點評
這是一個特殊的病例，患者還存在發育上的異常，初看病情也較為複雜，甲低是引起心衰和心包積液的一個原因，而甲旁低引起心衰在臨床上較為罕見。本病例討論提示臨床醫師要對各科的疾病知識有所知曉，並能通過一些特征性的診斷線索確定臨床思路，並檢驗其能否圓滿解釋整個病情，有無其他診斷的可能，而不要因為確定了一個診斷而忽略了另一個同時存在的疾病。
