病史簡介
患者男性，24歲，反複乏力、納差時伴發熱20年，尿黃、雙下肢浮腫10個月，於2009年6月17日入院。
患者20年前開始反複出現乏力、食欲下降，時有發熱，體溫最高至40.0℃，常伴畏寒、頭痛、咳嗽等不適，發熱時乏力、納差等加重，抗感染治療後，體溫能很快恢複正常，初時每1～3年發作一次。近10個月來複發次數較前頻繁，約2～3個月一次，並反複出現尿黃、雙下肢浮腫。於當地醫院曾查B超示“肝硬化、少量腹水”。為求進一步診斷，以“肝硬化”由我院門診收入住院。病程中時有鼻出血及牙齦出血，否認有過柏油樣及陶土樣大便。
既往史 患者出生後1周即被發現“肝脾大”，多次檢查均未明確病因。9年前因胸悶、口唇紫紺在阜外心血管病醫院檢查後診斷為“先天性彌漫性肺小動靜脈瘺”，行“肺動靜脈瘺栓塞術”，術後胸悶、紫紺減輕。否認肝炎病史及密切接觸史，因肝硬化住院期間曾輸注血漿約400 ml。個人史和家族史均無特殊。
入院查體 神誌清楚，精神可，慢性病容，雙下肢皮膚見色素沉著，無肝掌及蜘蛛痣，鞏膜微黃。口唇紫紺。兩肺呼吸音清，未聞及幹濕音。心率84次/分，心律齊，心前區可聞及2級收縮期雜音。腹部平坦，腹壁靜脈顯露，腹軟，無壓痛及反跳痛。肝髒肋下未及，劍下可及約3.0 cm，質韌，無觸痛，脾髒肋下約4.0 cm，質韌，無觸痛，移動性濁音陰性，雙下肢無可凹性水腫。有杵狀指。
入院分析 患者病史具有以下特點：1.青年男性，緩慢起病；2.病程長，出生後即被發現“肝脾大”；3.病程中反複出現乏力、消化道症狀、發熱等表現；4.查體見慢肝體征，脾大；5.有長期缺氧的體征。結合現有輔助檢查結果，診斷考慮如下。 肝硬化代償期，門靜脈高壓症，食管下段胃底靜脈曲張，脾大，脾功能亢進 。根據病史、體格檢查、結合多次B超及腹部CT結果，不難作出上述診斷。盡管肝硬化的診斷明確，但原因不明，診斷思路如下。
（1）病毒性肝炎所致肝硬化 本例患者既往檢查HBV、HCV血清標誌物未見異常，否認肝炎病史及相關接觸史，由HBV、HCV感染所致肝硬化可能性不大，入院後擬進一步檢查。
（2）自身免疫性肝病 患者可以表現為持續發熱、口幹眼幹、關節炎、牙齦出血、皮疹等，往往合並其他自身免疫性疾病，自身抗體陽性。本例患者無類似表現，各種自身抗體為陰性，自身免疫性肝病的可能性不大，建議行肝組織病理學檢查以明確。
（3）酒精性肝硬化 長期大量飲酒是發生酒精性肝病的必要條件。本例患者不嗜酒，酒精性肝硬化可以除外。
（4）藥物性肝損害 能引起肝髒損害的藥物種類繁多，長期服用損肝藥物可以導致肝硬化，本例患者無長期服用損肝藥物史，不支持由此所致的肝硬化。
（5）特發性門靜脈高壓 患者具有門靜脈高壓症的臨床表現，可反複出現嘔血、黑便，對消化道出血有較好的耐受性，實驗室檢查肝功能可正常。本例患者腹部CT血管造影、B超檢查均提示明顯的門脈高壓，根據入院時的臨床資料不能除外特發性門靜脈高壓的診斷。應行肝穿肝組織病理學檢查以進一步明確。
（6）代謝性肝硬化 如肝豆狀核變性，主要是由於基因突變導致Ｐ型ATP酶缺乏或功能障礙，造成血漿銅藍蛋白水平下降和銅排泄障礙，發生進行性肝內銅沉積，造成肝細胞變性壞死，引起肝硬化；血色病，是由於轉鐵蛋白缺乏和其他原因，導致長期鐵負荷過度，鐵質沉積在肝髒；α1-抗胰蛋白酶缺乏症，是由於血清中拮抗胰蛋白酶的一種主要成分α１-抗胰蛋白酶缺乏，引起肝細胞胞漿內顆粒沉積、肝內淤積性黃疸，導致肝細胞損害壞死。入院後擬進行相關檢查。
（7）血管性肝硬化 本例患者接受血管造影顯示肝靜脈、下腔靜脈血流通暢，因此不支持血管性肝硬化。
肺動靜脈瘺栓塞術後 患者於9年前因胸悶、口唇紫紺在阜外心血管病醫院檢查後診斷為“先天性彌漫性肺小動靜脈瘺”，行“肺動靜脈瘺栓塞術”，術後胸悶、紫紺明顯減輕。診斷明確。
腎囊腫 B超及CT提示，腎囊腫診斷明確。
院內觀察與分析
患者入院後，即對其行血、尿、便常規檢查以及生化、凝血分析、電解質、抗EB病毒（EBV）、抗巨細胞病毒（MCV）抗體、免疫、自身抗體、蛋白電泳、甲狀腺功能、腫瘤標誌物等各種檢查，還對患者行X線胸片、心電圖、腹部彩超等院內常規及必要檢查。同時給予保肝退黃等治療。患者入院後症狀無明顯改善。
檢查結果
生化檢查 丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 38 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶（AST） 14 U/L、堿性磷酸酶（AKP） 54 U/L、穀氨酰轉移酶（GGT） 27 U/L、總蛋白（TP） 48.8 g/L、白蛋白（ALB） 26.6 g/L、結合膽紅素（DBIL） 17.6 μmol/L、總膽紅素（TBIL） 48.2μmol/L、尿素氮 3.59 mmol/L、肌酐 56 μmol/L、膽固醇2.77 mmol/L、甘油三酯0.32 mmol/L。
病毒學檢查 乙肝5項中僅抗-HBs陽性，抗-HCV、抗-EBV-IgM、抗-CMV-IgM、抗-HIV均陰性。
血常規 白細胞 2.892×109/L、紅細胞 5.02×1012/L、血紅蛋白 165 g/L、血小板 41.4×109/L。
凝血功能 凝血酶原時間（PT） 13.30s、凝血酶原活動度 （PTA）81.79 %、國際標準化比值（INR） 1.168、纖維蛋白原217.0 mg/dl、活化部分凝血活酶時間（APTT） 44.0 s。
蛋白電泳 白蛋白55.6%、γ-球蛋白23.0%。α1-抗胰蛋白酶：40.2 mg/dl。血清銅14.9 μmol/L、銅蘭蛋白22.3 mg/dl。血清鐵蛋白 198.1 ng/ml。
免疫指標 自身抗體均陰性。C反應蛋白 4.8 mg/L、類風濕因子20.4 IU/L、IgA 1.71 g/L、IgG 11.7 g/L、IgM 0.974 g/L、C3 0.489 g/L、C4 0.105 g/L。
電解質 血鈉 139.0 mmol/L、血鉀 2.57 mmol/L、血氯 110.6 mmol/L、CO2 19.2 mmol/L。
B超 肝髒形態異常，肝右葉最大斜徑13.9 cm，左肝劍下徑5.0 cm，包膜欠光滑，邊緣鈍，實質回聲增強，分布欠均勻，肝內血管走行欠清晰，門靜脈主幹顯示不清，肝內外膽管無擴張。膽囊壁毛糙，腔內液區清晰。脾髒18.2 cm×6.9 cm，肋下6.0 cm，脾靜脈1.3 cm。
胸片 雙肺紋理增重紊亂，葉裂影增濃，左前胸壁見多個不規則高密度影。肺門不大，縱隔居中，雙側肋膈角銳利。
肝穿結果 根據病史、臨床症狀及各種檢查結果，不支持病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性肝病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆狀核變性、血色病等。為進一步明確肝硬化病因，於2009-6-23行B超引導下肝活檢。 肝組織學活檢結果 行肝組織HE、碘酸雪夫染色（D-PAS）、Masson染色、彈力纖維及細胞角蛋白（CK）7染色。結果顯示（圖A、B）：肝實質被多條寬闊纖維帶分隔，纖維帶內可見多數大小不一幼稚小膽管，少數管腔中含膽汁，有的含擴張膽管，後者襯附單層立方上皮或矮柱狀上皮，周圍未見明顯炎症。肝實質內肝板排列尚整齊，部分肝細胞內含脂褐素，偶見小壞死灶，一處見結節性再生性增生。
病理診斷結果先天性肝纖維化，伴先天性肝內膽管擴張（Caroli病）。
圖A、B 患者肝穿刺組織病理學檢查結果：肝實質被多條寬闊纖維帶分隔。
最終診斷1.肝硬化代償期，門靜脈高壓症，食管下段胃底靜脈曲張，脾大，脾功能亢進；2.先天性肝纖維化伴先天性肝內膽管 擴張 （Caroli病）；3.肺動靜脈瘺栓塞術後；4.腎囊腫；5.低鉀血症。
治療及轉歸
患者入院時乏力、消化道症狀並不明顯，肝病相對穩定，此次入院主要目的在於明確診斷。治療上囑低脂軟食，予多種維生素、一般保肝藥等治療，積極糾正低鉀血症。患者出院時自覺症狀緩解。
病例分析
先天性肝纖維化(CHF)是一種先天性常染色體隱性遺傳病。為臨床少見病，發病率約為1例/10萬人。以兒童期發病多見。性別差異不明顯，男女比例約為1.4∶1。目前認為，CHF最基本的異常是膽管板畸形，患者小膽管再塑形障礙，導致原始膽管上皮持續產生並堆積，形成形態各異發育不良的膽管結構。膽管周圍膠原增多，造成門靜脈周圍門脈樣組織增加，門脈區纖維化，使門靜脈受壓和分支異常引起門靜脈發育不全或分支退化，導致門靜脈壓力升高。
臨床特點
⑴發病特點 本病有一定的家族遺傳傾向，且絕大部分患者發病年齡小。家族成員中有類似病情和(或)因上消化道出血死亡的家族史。
⑵症狀 本病臨床表現差異明顯，可表現為門脈高壓及其並發症，主要為食管胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道出血，複發性膽管炎所致的發熱，有的患者終生無症狀，屍檢時偶然被發現。當合並Caroli病或腎病時，可表現為膽管感染、肝膿腫、尿路感染及腎衰竭。根據臨床症狀本病分為門脈高壓型、膽管炎型、門脈高壓合並膽管炎型、無症狀型4種類型。另有文獻報告，CHF還有合並腦、肺、心髒等疾病的臨床表現。
⑶體征 以肝、脾增大為首發症狀就診者占50%。觸診時肝髒質地硬，表麵光滑或有小結節，肝髒邊緣可不規則。
⑷實驗室檢查 本病肝實質細胞正常，故雖有門脈高壓，但肝功能多正常，與嚴重肝硬化不平行；脾功能亢進患者血白細胞、血小板或全血細胞減少，合並腎髒病變者有蛋白尿、鏡下血尿。影像學檢查及胃鏡檢查可見肝脾增大、食管胃底靜脈曲張、肝內膽管擴張。
本例患者為兒童期發病，有門脈高壓的表現，反複出現感染（多為肺部感染、膽道感染），合並肺部疾病（即先天性肺動靜脈瘺），肝功能指標中膽紅素輕度升高、白蛋白水平降低但轉氨酶一直在正常範圍，PT及PTA未示異常，故此應考慮到先天性肝纖維化的可能。
另外，有學者認為，門脈海綿樣變是先天性肝纖維化改變的組成部分。本例B超檢查門靜脈顯示不清，外院B超曾提示脾門靜脈海綿樣變性，門靜脈海綿樣變性不能除外。
確診方法
CHF臨床少見，易漏診或誤診為一般性門脈性肝硬化。遇有不明原因肝脾增大、貧血、上消化道出血及門脈高壓而肝功能正常或輕度異常的患者，在排除常見致門脈高壓的疾病後應考慮到CHF的可能。
病理檢查是確診CHF的金標準。病理特點如下：肝組織內呈現寬大致密且炎症不明顯的纖維間隔，或纖維束彌漫穿插於固有的肝小葉內，伴不規則膽管增生；肝細胞板排列基本正常，一般無肝細胞結節再生，不形成典型的假小葉結構，肝內門脈支減少或消失，無肝細胞壞死及再生；纖維間隔內有許多形態各異的膽管，可伴典型的肝內膽管畸形或交通性海綿狀膽管擴張（Caroli病）。本例患者肝組織病理結果與此符合，診斷明確。
治療方法
主要是對症治療。針對門脈高壓引起的反複嘔血、便血，可行內鏡下靜脈曲張治療或行門體分流術及斷流術。CHF患者如門脈通暢，肝功能良好，門腔分流的手術效果理想，術後肝性腦病發生率低。各種針對門脈高壓的手術短期效果尚可，但長期效果不佳。
對膽管炎型CHF患者，應早期應用包括抗生素在內的內科治療。對膽道結石者去除膽道結石可減少膽管炎發作，必要時行經皮穿刺肝膽管造影或內鏡逆行胰膽管造影術下膽汁引流。但上述均為姑息治療，肝移植為最終的根治方法。存在複發性膽管炎或（懷疑）早期膽道惡性變者應考慮肝移植。同時存在腎髒疾病者，必要時可選擇肝腎聯合移植。[9640301]
