摘要

一例37歲男性，因持續胸痛在外院被診斷為“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”，冠脈造影示血栓性閉塞，因血栓負荷大，在前降支（LAD）置入支架時導致回旋支（LCX）閉塞。術後2個半月患者因慢性心力衰竭（心衰）入院。住院期間因發熱、腹水、肝腎受損、血三係細胞減少、抗雙鏈（ds）-DNA及巨細胞病毒（CMV）相關抗體陽性而被診斷為“係統性紅斑狼瘡（SLE）和CMV感染”。經抗病毒、激素、抗心衰及冠心病二級預防用藥後，患者病情明顯好轉。本病例提示，對於年輕急性心肌梗死(AMI)患者，除考慮動脈粥樣硬化外，還應積極尋找其他病因。

本期視點

　　一例37歲男性，因持續胸痛在外院被診斷為“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”，冠脈造影示血栓性閉塞，因血栓負荷大，在前降支（LAD）置入支架時導致回旋支（LCX）閉塞。術後2個半月患者因慢性心力衰竭（心衰）入院。住院期間因發熱、腹水、肝腎受損、血三係細胞減少、抗雙鏈（ds）-DNA及巨細胞病毒（CMV）相關抗體陽性而被診斷為“係統性紅斑狼瘡（SLE）和CMV感染”。經抗病毒、激素、抗心衰及冠心病二級預防用藥後，患者病情明顯好轉。本病例提示，對於年輕急性心肌梗死(AMI)患者，除考慮動脈粥樣硬化外，還應積極尋找其他病因（尤其是SLE等免疫疾病）；對於出現胸痛的SLE患者，應積極進行心髒評估，警惕急性冠脈綜合征(ACS)；對於SLE伴MI患者，在進行介入治療前應評價血栓負荷對手術的影響。　

病曆簡介

　　主訴和現病史 37歲男性患者，因“突發胸痛，雙下肢水腫2個半月”入院。 2個半月前，患者在開車過程中突發胸前區持續悶痛，約1小時自行緩解，未診治。當晚11時，患者再發胸前區悶痛，持續不緩解，伴大汗、惡心及嘔吐。外院查心電圖示：V1~V4導聯ST段抬高，心肌損傷標誌物升高，冠脈造影和介入治療示（圖1~3）：LAD近段100%閉塞，LCX血管良好。在LAD閉塞處置入1枚支架後，遠端血流仍為TIMI 0級，血栓進入LCX造成中段堵塞，遠端無血流。行LCX經皮冠脈腔內成形術（PTCA）後，遠端血流仍為TIMI 0級。術後給予氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀治療，患者先後因皮疹和全身肌肉酸痛停用阿司匹林和辛伐他汀，停藥後症狀緩解。此後患者逐漸出現雙下肢對稱性、凹陷性水腫，活動耐力下降。

　　圖1 冠脈造影（左圖和右圖）：置入支架前前降支（LAD）近端閉塞，回旋支（LCX）正常。

　　圖2 冠脈造影：LAD置入支架（短箭頭）後，遠端血流TIMI 0級（長箭頭），LCX中段血栓形成，遠段閉塞。

　　圖3 冠脈造影示右冠狀動脈（RCA）正常。

　　圖4 心電圖：肢體導聯低電壓，aVL導聯病理性Q波，V1~V3導聯QS型，V4~V6導聯T波倒置。　

　　患者入院前20天症狀最嚴重，出現夜間端坐呼吸，平地行走即喘憋，至當地醫院就診，考慮為“慢性心功能不全”。超聲心動圖示：陳舊性MI（前壁、前間壁），室壁節段性運動異常，左房、左室增大，主、肺動脈增寬，中量心包積液，左室射血分數（LVEF）為26%。經利尿治療後，患者夜間可高枕臥位，雙下肢水腫減輕。入院前可平地行走，但爬樓後即喘憋。　

　　既往史和個人史 患者否認高血壓、糖尿病、高脂血症史，有阿司匹林過敏史。吸煙10餘年，20支/天。飲白酒10年，2兩/天。　

檢查

　　入院查體 血壓110/70 mmHg，體質指數（BMI） 20.3 kg/m2 ，頸靜脈無充盈，雙下肺少量細濕音，心界不大，心率95次/分，律齊，心尖部聞及舒張期奔馬律，未聞及其他心髒雜音、心包摩擦音，肝脾不大，雙下肢對稱性凹陷性水腫。　

　　實驗室檢查 白細胞 2.09~4.78×109/L，血紅蛋白 89~99 g/L，血小板81~119×109/L。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）40~98 U/L，總膽紅素11.2 μmol/L，白蛋白 27~31 g/L，肌酐78 mmol/L，尿素氮3.28 mmol/L。巨細CMV-IgG（+），CMV-PP65抗原（+），血沉40 mm/第1 h, 補體C3 0.36 g/L，C4 0.09 g/L，抗核抗體（ANA）H 1:1280（+），ds-DNA1:160（＋），抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗中性粒細胞胞漿抗體、類風濕因子（-）。肌酸激酶（CK）572 U/L，N末端鈉尿肽前體4644 pg/mL。淋巴細胞表型分析：B、NK和T細胞計數減少，T細胞免疫功能降低。骨穿正常，24小時尿蛋白 0.3 g/L。　

　　影像學檢查 心電圖示（圖4）：竇性心動過速，心率110次/分，肢導低電壓，aVL導聯病理性Q波，V1~V3導聯QS型，V4~V6導聯T波倒置。胸片示雙下肺紋理增粗。腹部B超示腹腔積液。超聲心動圖：左室增大，左房前後徑 37 mm，室間隔中下段、左心室心尖部變薄，運動功能減低，LVEF 39%，各瓣膜未見增厚和贅生物，輕度二尖瓣關閉不全，肺動脈收縮壓28 mmHg，限製性舒張功能減低，中量心包積液。　

診療經過　

　　患者入院第3天開始發熱，體溫最高達39.3℃。因CMV-PP65抗原和CMV-IgG等檢查結果呈陽性，合並CMV感染的診斷明確。　

　　患者加用更昔洛韋0.25 g，1次/12 小時，靜脈輸注2周，接受強的鬆40 mg，1次/天，羥氯喹0.2 g，2次/天治療。發熱持續2周餘後體溫正常，激素1個月後減量。　

　　心血管用藥調整為氯吡格雷75 mg/d，西洛他唑100 mg，2次/天，卡維地洛12.5 mg，1次/12 小時，貝那普利5 mg，1次/12 小時，普伐他汀20 mg，每晚1次，呋塞米20 mg/d，螺內酯20 mg，2次/天，地高辛0.125 mg/d。　

　　患者出院時可平地行走，夜間可平臥，雙下肢水腫消失，血壓90/50 mmHg，心率76次/分，肘靜脈壓 5 cmH2O。白細胞8.10×109/L，血紅蛋白95 g/L，血小板184×109/L，ALT 36 U/L，白蛋白33 g/L，CK 37 U/L。腹部B超未見腹腔積液。　

本病例特點　① 年輕男性患者，入院前2個半月明確診斷為ST段抬高型AMI，造影示除LAD近端閉塞外，其餘血管壁光滑；②MI後慢性心衰；③中度發熱；④血三係細胞減少；⑤ALT和CK升高；⑥心包及腹腔積液。　

AMI病因思考

　　患者為年輕男性，AMI診斷明確，但AMI病因眾多，有以下可能。　

　　冠心病 AMI最常見病因。本例患者雖為年輕男性，但有長期吸煙及血脂異常的冠心病危險因素，須考慮冠心病可能，但冠脈造影除肇事血管LAD血栓形成外，各級血管未提示血管狹窄性病變和鈣化病變。因此雖有冠心病可能，但不確定。　

　　冠脈“正常”相關性AMI 約6%的AMI患者在冠脈造影或屍檢中未被證實有動脈粥樣硬化，多見於年輕患者，他們易患因素少，但多有吸煙史。許多患者常有血管內皮功能障礙，冠脈造影常未顯示斑塊，但可能因各種原因引起冠脈痙攣和（或）血栓形成。本例患者為年輕男性，冠脈造影除血栓外未見其他病變，其他部位也無狹窄，應考慮此種原因。　

　　栓塞相關AMI 感染性心內膜炎，如存在二尖瓣或主動脈瓣贅生物，或心腔附壁血栓脫落可引起冠脈栓塞致AMI，常發生於左前降支及分支。患者此次雖有發熱，但2個半月前發生MI時並無發熱等感染證據，亦無基礎結構性心髒病史和房顫發作，超聲心動圖亦無贅生物和附壁血栓征象，因此不支持該診斷。　

　　CMV感染與AMI 患者入院後有發熱、血白細胞減少、肝功能受損、心包積液，而降鈣素原無明顯增加，提示病毒感染可能，且CMV-IgG和CMV-PP65抗原均呈陽性，明確診斷為CMV感染，抗病毒治療有效進一步支持該診斷。　

　　CMV是全世界不同種族人群中普遍存在的病原體，常呈隱性和潛伏感染。研究表明，CMV存在於粥樣硬化的冠脈、主動脈、頸動脈等血管組織，與動脈粥樣硬化及冠心病密切相關，可能啟動並促進動脈粥樣硬化的發生發展，導致平滑肌細胞增殖，內皮細胞損傷，生長因子與細胞因子釋放，冠脈痙攣及斑塊破裂血栓形成，促進冠心病發展，引發臨床冠脈事件。急性或激活性CMV感染均與AMI發生有關。本例患者CMV急性感染發生於AMI後2個半月，可能與之無關，但淋巴細胞表型分析顯示T細胞免疫功能降低，表明CMV感染可能與SLE活動情況下免疫功能下降有關。　

　　免疫病與AMI 免疫病患者發生冠脈病變和MI並非罕見。患者本次住院有發熱、肝酶升高、腎髒受損、血三係細胞減少和多漿膜腔積液，應除外免疫性疾病。ANA和抗ds-DNA高滴度陽性以及補體水平降低支持SLE診斷。SLE可使心瓣膜、心包和心肌受累，累及冠脈會造成AMI。本患者有活動性SLE，冠脈造影除見肇事血管病變外，其他血管無明確斑塊，須考慮AMI與SLE相關。

流行病學

　　SLE是一種累及多係統的自身免疫性疾病，可引起心肌炎、心包炎、非細菌性心內膜炎、高血壓和冠脈疾病。

　　SLE所致動脈粥樣硬化有以下特點：患病率高、發病早、進展快，獨立於其他傳統動脈粥樣硬化危險因素，易被漏診或誤診。SLE患者還常發生亞臨床動脈粥樣硬化，對不明原因死亡的SLE患者進行屍檢，54%有明顯動脈粥樣硬化；運動核素顯像顯示，在無症狀的SLE患者中，38.5%存在節段性灌注異常；雙核素心肌顯像顯示，在無症狀的女性SLE患者中，35%~40%存在亞臨床動脈粥樣硬化心髒病；頸動脈超聲顯示，無症狀的年輕SLE患者已有明顯頸動脈斑塊形成。

　　此外，心腦血管疾病也是SLE患者的主要並發症和死亡原因，6%~17%SLE患者發生缺血性心髒病，大多數死亡為動脈粥樣硬化所致，女性患者大多數發生於絕經前。在年齡35歲以下的SLE患者中，動脈粥樣硬化的最常見臨床表現為AMI，其他依次為心衰、猝死和心絞痛。

SLE患者早發動脈粥樣硬化的機製

　　SLE患者早發動脈粥樣硬化是多因素協同作用的結果，包括：①炎症反應；②免疫損傷；③血脂異常，可因乳糜微粒代謝異常、脂蛋白酯酶異常、腎病綜合征和應用糖皮質激素引起；④存在傳統致動脈粥樣硬化危險因素。SLE患者傳統致動脈粥樣硬化危險因素存在率高，包括吸煙、肥胖、糖尿病、慢性腎衰、高同型半胱氨酸血症，腎炎導致高血壓，腎病綜合征導致高脂血症及關節炎造成運動減少。其他致動脈粥樣硬化、致血栓危險因素包括抗磷脂抗體和慢性係統性炎症等。

　　SLE患者發生AMI的原因如下：①主要由於動脈粥樣硬化；②免疫複合物在血管壁沉積，損傷管壁內皮致血管炎，內源性凝血途徑激活致微栓子形成；③長期口服糖皮質激素，高脂血症及抗磷脂抗體介導的高凝狀態；④冠脈瘤和冠脈痙攣。

SLE合並AMI的冠脈造影表現

　　SLE合並AMI的冠脈造影表現有以下3種。①冠脈正常或血栓，此組人群抗磷脂抗體陽性率高達93%，推測AMI發生與抗磷脂抗體有關。SLE合並AMI但冠脈造影正常的原因包括血栓形成後自溶，栓塞後再通，冠脈痙攣以及小血管炎症、血栓、栓塞。多種因素導致SLE血栓形成，包括腎病綜合征、抗磷脂抗體綜合征、蛋白S、蛋白C和抗凝血酶Ⅲ缺乏。②動脈瘤/動脈炎，冠脈造影表現為孤立存在的節段性狹窄、動脈擴張或動脈瘤。動脈炎常發生於SLE不活動時，屍檢病理表現為免疫複合物沉積、纖維素樣壞死、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。③動脈粥樣硬化，此組人群病程長，長期使用糖皮質激素，有傳統致動脈粥樣硬化危險因素（如高血壓、高脂血症、糖尿病和肥胖），存在免疫複合物沉積、補體激活，內皮細胞、平滑肌細胞激活，白細胞黏附和內膜增殖反應。SLE發病至AMI發病時間間隔長短為冠脈正常或血栓組＜動脈瘤/動脈炎組＜動脈粥樣硬化組。隨著SLE病程進展，患者冠脈受累形式從血栓形成發展至血管壁炎症，再至動脈粥樣硬化。本例患者若能複查冠脈造影，同時接受血管內超聲（IVUS）或冠脈內光學相幹斷層成像（OCT），對進一步評價冠脈受累形態大有益處。

　診斷與治療

　　SLE合並AMI診斷流程與一般ACS患者相同。SLE合並ACS者發病年齡輕，傳統冠心病危險因素少，易漏診和誤診。對於SLE合並胸痛者，無論年齡與冠心病傳統危險因素水平如何，均應更加積極地進行心髒評估，以免延誤治療。

　　急性期治療與一般ACS患者相同。①對高危患者的肇事血管進行血運重建治療，但根據國內外少量病例報道，SLE合並ACS患者血運重建後血管再狹窄率較高，置入裸金屬支架後血管再狹窄率高。因藥物洗脫支架釋放的藥物能抑製免疫和炎症反應，抑製內膜增生，在減少血管再狹窄方麵可能優於裸金屬支架。②強化阿司匹林與氯吡格雷的抗血小板治療、抗凝治療。③積極應用他汀，此藥除降低膽固醇外，還能抑製SLE患者內皮細胞增殖、分化，調節免疫反應，可能有重要治療意義。④積極評估和控製傳統危險因素。⑤積極使用激素和免疫抑製劑控製SLE活動。

預後

　　SLE患者發生AMI後，住院期間預後與非SLE患者相似，女性患者因病情嚴重、彌散性動脈粥樣硬化病變少，較少接受冠脈旁路移植術。

治療思考

　　本例患者在發生急性ST段抬高MI時接受急診介入治療是合理的，但在血栓負荷大，置入支架後LAD無複流，血栓逆向溢入LCX造成更大範圍MI的情況下，臨床處理此類血栓負荷較大患者時應使用血栓抽吸導管，盡可能吸出血栓，並配合使用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/ Ⅲa拮抗劑，且應避免LAD擴張過程中出現血栓溢入LCX。

　　因本例患者同時存在CMV感染和活動性SLE，須給予相應的抗病毒和激素治療。

　　在長期治療中患者需要服用β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉換酶抑製劑等藥物，以防治心衰。由於患者心電圖中無QRS時限延長，因此不考慮心髒再同步化治療（CRT）。若患者心髒重塑後LVEF低於35%，則需要考慮置入埋藏式心律轉複除顫器（ICD）。[0030901]