比馬朗舒（Bimalangshu）・R・戴伊等　美國波士頓馬薩諸塞總醫院血液腫瘤科與哈佛醫學院等　

病曆報告

　　阿爾弗雷得・伊恩・李醫師（腫瘤科）：一位68歲男子因疲乏、咳嗽和外周血單核細胞增多到本院癌症中心就診。　

　　病人的身體一直不錯，直到大約7周前出現疲乏和咳嗽，隨後出現排尿燒灼感和恥骨上部不適。在接受本院評估前大約3周，他到其初級保健醫師處就診。實驗室檢查結果見表1。醫師的初步診斷是前列腺炎，給予他甲氧苄啶－磺胺甲唑（複方磺胺甲唑）治療。一份尿樣培養被報告有大腸埃希杆菌生長。　

　　6天後（接受本院評估前17天），病人返回其初級保健醫處接受隨訪，他的泌尿係統症狀消失，疲乏減輕。體檢結果正常。EB病毒單核細胞增多症單斑試驗結果陰性，尿試紙條篩查結果正常。其他試驗結果見表1。他在接受本次評估前10天被轉到一名血液科醫師處就診。其他試驗結果見表1。10天後（本次評估當天），工作人員對此前患者在血液科醫師處就診時獲取的外周血標本進行了流式細胞儀計數，結果顯示有58％的髓母細胞，後者表達CD33、CD14、CD15、CD34、HLA-DR和CD64。工作人員既沒有檢測到賈納斯激酶2（JAK2）基因的V617F突變，也未檢出BCR-ABL易位。病人被緊急轉到本院的癌症中心，當天晚些時候他在此就診。　

　　他感覺良好，並且報告說沒有寒戰、胸痛、氣短、盜汗或體重減輕。他已婚，而且退休返聘。他曾在海軍造船廠的辦公室工作，還曾在古董汽車廠工作過，因此他有可能暴露於油漆和稀釋劑。他過去吸煙鬥，並且每天飲1～2份酒精飲料。他唯一使用的藥物是阿司匹林（81 mg/d）。他沒有過敏反應。他的祖先來自西歐。兩位同胞患有糖尿病，其子女和孫子們健康，而且沒有白血病、淋巴瘤或血液病家族史。體檢結果正常。血清電解質、總蛋白、白蛋白、球蛋白、總膽紅素和直接膽紅素、鈣與尿酸水平以及肝腎功能試驗正常，其他檢查結果見表1。　

　　醫師實施了一次診斷性試驗，並且做出治療決策。　

病理討論

　　羅伯特・P・哈塞日安（Hasserjian）醫師：診斷性試驗包括骨髓活檢和骨髓抽吸。活檢標本的檢查結果顯示骨髓被大片的大細胞所取代，細胞核折疊，經常分葉，核仁明顯，有大量的粉色胞漿（圖1A）。骨髓吸出物塗片（圖1B）顯示，幼單核細胞占73%，原單核細胞占11%。細胞化學染色顯示，原單核細胞和幼單核細胞α萘基丁酸鹽（非特異性）酯酶陽性（圖1C），髓過氧化物酶陰性，證實它們屬於單核細胞譜係。骨髓流式細胞儀計數顯示以CD33+、CD13+、CD117+/-、CD14-和CD4dim+細胞為主，其中一個亞組表達CD34。這組檢查結果證實了伴有單核細胞分化的急性髓係白血病（AML）的診斷。該病例說明根據外周血形態學特征診斷AML的缺陷之一是：在其他醫院進行的手工分類計數包含“非典型淋巴細胞”（表1），回過頭來看，這些細胞很可能是AML的幼單核細胞和原單核細胞。　

　　為了確定AML病人的不同臨床病理學類型，並且預測病人的預後（例如該病人），當前世界衛生組織（WHO）的分類法除采用臨床特點（例如骨髓增生異常綜合征史或既往用過已知可引起髓係腫瘤的療法，該病例不存在二者中的任何一種）外，還采用免疫表型、細胞遺傳學和分子遺傳學檢查結果1。因此，醫師對該病例實施了其他檢查。一種異常核型――47,XY,+8,del(16)（q2?1q2?2）――被檢出（圖1D）。熒光原位雜交（FISH）檢測法未顯示影響CBFB和MYH11基因的染色體16倒位。這些檢查結果不代表任何一種AML的特殊細胞遺傳學分類，因此，該病例被分類為AML，未作具體分型。　

　　在這類病例中，核磷蛋白（NPM1）、CCAAT/增強子結合蛋白α（CEBPA）以及fms相關酪氨酸激酶3（FLT3）基因的突變分析，有助於對病人的預後進行分層2,3。特別是NPM1基因的點突變（在有正常核型和野生型FLT3基因的前提下）預示患者有良好的預後2。骨髓樣本的聚合酶鏈反應分析顯示沒有NPM1突變。然而，醫師檢出了FLT3基因的內部串聯重複（FLT3-ITD）（圖1E）。雖然有人認為FLT3-ITD不能代表AML的一種獨立的遺傳學類型（因為FLT3突變可發生於任何類型的AML），但它對患者的預後有負麵影響4。　

　　該病例的最終WHO診斷是急性髓係白血病，未作具體分型（急性單核細胞白血病），有FLT3-ITD。

（N Engl J Med 2009,361: 1099-106.September 10,2009）（蔣鴻鑫 譯）

（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷34期。）