1988年，Pickering等首次描述了腎動脈狹窄(RAS)患者反複發作性肺水腫的現象，其中雙側RAS患者較單側狹窄者更為常見，而不依賴於患者的心功能水平；腎動脈支架植入術可消除大部分患者的肺水腫發作。隨後，較多雙側、單側RAS和急性肺水腫的病例和臨床研究被陸續報道。因RAS患者多無慢性心功能不全病史，肺水腫發作多呈突發性和一過性的特點，習慣稱之為一過性肺水腫(flash pulmonary edema，FPE)。
來自臨床和實驗研究的證據表明，雙側RAS導致的肺水腫存在獨特的病理生理機製和臨床特點。2011年，Messerli等建議將雙側RAS合並FPE命名為Pickering綜合征。本文主要從其病理生理機製、臨床特點及治療上進行綜述。
一、 概述Pickering綜合征屬於心腎交集性疾病，即Ⅲ型心腎綜合征（或急性腎心綜合征）。不管病因如何，左室舒張末壓的急劇升高是發生FPE的主要原因，也是所有肺水腫發生的共同原因。但是，FPE與其他形式的急性失代償性心功能不全所致肺水腫的不同在於其內在病理生理機製，FPE時其肺泡和肺組織間隙水腫可在幾分鍾之內發生而危及生命。
二、流行病學
腎動脈粥樣硬化是RAS的最常見病因，在老年患者中發病率較高。腎動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的局部表現，冠狀動脈、頸動脈、腦血管和周圍血管等均可累及，少數為多發性大動脈炎或肌纖維發育不良，後者多為年輕人RAS的主要原因。一項薈萃研究顯示，在26項涉及30092例進行冠狀動脈造影的可疑冠心病患者的研究中，RAS達50 %者占8.0%(3.1%～22.9%)；其中所有RAS患者中，雙側RAS占20.3%。
FPE發病率報道不一，可能與壓力負荷及腎損害程度有關。Messina等報道的17例RAS患者中16例有雙側RAS，他們的平均血壓為207/110 mm Hg，血肌酐35 mg/L，2/3出現FPE發作，盡管有證據提示他們的心功能是正常的。綜合以上研究，FPE在RAS中加權發病率為15.3 %，其中雙側RAS的加權發病率為14.3%，而單側RAS的加權發病率僅為3.5 %。
國內崔煒等報道了157例可疑冠心病患者中動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(ARAS)患病率為14.O%，在95例確診冠心病患者中患病率為25.9%。楊進剛等對370例可疑冠心病患者行冠狀動脈造影同時行腎動脈造影，ARAS檢出率為17.0%。北京大學第一醫院的資料顯示，ARAS在腦血管疾病患者中的檢出率為30.0%，在下肢血管血栓栓塞性疾病人群中檢出率最高，達40.O%。但尚缺乏關於RAS並發FPE發生率的報道。
三、病理生理機製
雙側RAS致FPE的病理生理機製主要有3個：(1)壓力性利鈉機製缺失( pressure natriuresis)；(2)血流動力學負荷增加和心髒舒張功能障礙；(3)肺毛細血管血氣交換功能障礙。
相關動物模型揭示了單側與雙側RAS致FPE可有不同的病理生理過程。單側RAS相當於“兩腎一夾(2K1C)”的高血壓動物模型，狹窄側腎髒灌注明顯降低，激活同側腎素-血管緊張素．醛固酮係統（RAAS），導致鈉水瀦留，並進一步激活交感神經係統，導致血壓急劇升高。而對側正常腎在高灌注和高血壓的作用下，反饋機製使腎髒髓質血流量增加及腎小管重吸收鈉減少，腎髒髓質血流量的增加使腎間質靜水壓增加，從而使腎小管周圍正常的滲透梯度破壞，產生利尿作用，即壓力性利尿作用。但雙側RAS或孤立RAS相當於“一腎一夾(1K1C)”動物模型，壓力性利尿現象往往缺失，鈉水瀦留將導致血容量的增加。
RAS與心室重構和血管壁僵硬增厚密切相關。動脈壓持續增高使心肌產生向心性肥厚、左室舒張功能障礙，而動脈粥樣硬化本身可導致血管順應性降低，在心髒、血管順應性降低的情況下，對血管內容量及收縮壓變化的反應能力明顯下降，即使血容量及收縮壓的輕微變化均可導致左室舒張末壓、左房及肺靜脈壓力的急劇變化，導致FPE的發生。在RAAS及交感神經係統的交互作用下，血管阻力增加，心肌耗氧量顯著升高，冠狀動脈供氧相對不足，也加劇了FPE的出現。
另外，心率增快和心舒期的縮短，回心血量的減少，也部分參與了FPE的發生和發展。 在FPE的病理生理機製中I肺毛細血管的應激能力下降及其滲漏性增加亦是重要的參與因素，但往往易被忽視。急劇升高的左心室壓力傳遞至左心房、肺靜脈和受損的肺毛細血管，肺毛細血管壓力超過20-25 mm Hg時，大量水液通過內皮屏障滲入肺間質，並充滿肺泡腔。
同時，高水平的血管緊張素Ⅱ及兒茶酚胺、肉皮素I等血管活性物質可顯著增加肺毛細血管-肺泡屏障的通透性。有動物實驗研究發現，血管緊張素Ⅱ能誘發兔出現肺水腫，而AT1受體拮抗劑可明顯阻斷這一過程，證實了血管緊張素Ⅱ在肺毛細血管功能障礙和FPE發病中的重要作用。
在較嚴重的雙側RAS患者中，以上提到的多種機製的聯合作用和相互促進作用將可能克服機體的保護機製，而導致肺泡積液的發生。而在不穩定的條件下，血壓、鈉水瀦留、腎髒灌注壓和（或）心肌缺血的輕微波動都可能激發FPE。一旦FPE發生，心髒泵功能也隨之下降，腎灌注進一步降低，從而形成惡性循環。
四、臨床特點
Pickering綜合征的確診，以及雙側RAS與單側RAS的鑒別，對臨床工作很重要，但也有一定的難度。
在Pickering等報道的一組患者中，RAS確診之前FPE的平均發作頻次為2.3。一項薈萃分析中，87例Pickering綜合征患者平均年齡為63歲，47 %為男性，73%為吸煙者；58%患者合並冠狀動脈病變，40%的患者曾被診斷有心功能不全；他們的平均射血分數( EF)為49 %，一半患者左心室肥厚；94%患者存在腎功能不全，其平均血肌酐水平為38 mg/L(336 p4mol/L)；對FPE而言，僅7%患者在確診前有1次FPE發作史，93%患者反複發作FPE。
FPE通常表現為突發的、嚴重的、無明確誘因的呼吸困難，即“一過性肺水腫”，而此時左室收縮功能往往是正常的。偶然情況下，因存在冠狀血管病變，而誤認為FPE的病因是心肌缺血，但冠脈造影卻無發現有明顯影響血流的血管狹窄。而左室收縮功能正常，容易導致醫生做出錯誤的安全性評估，或獲得非心源性肺水腫的結論。Pickering綜合征一個有趣的特點是常常夜間發作，這可能與RAS患者呈倒勺型夜間高血壓有關。
五、治療
Pickering綜合征的治療可分為兩個階段。(1)急性期，即發生FPE和高血壓急1症，需要緊急治療。有效的降壓往往能迅速緩解FPE。，但降壓可加重腎灌注的不足和腎功能不全，尤其在使用ACEI或ARB類藥物時，對控製FPE常常特別有效，但可導致急性腎衰竭，血流動力學穩定後，持續應用此類藥物應十分慎重。襻利尿劑可促進鈉的排泄，緩解鈉水瀦留，建議在急性期使用。
值得注意的是，目前尚無治療Pickering綜合征急性期的統一方案或指南。(2)穩定期，肺水腫緩解，血流動力學穩定後，推薦腎血運重建術，解決腎髒低灌注狀態。手術和經皮腎動脈介入治療均曾成功應用於RAS和FPE。在腎血運重建術後，血管緊張素、醛固酮水平降低，血壓下降，腎小球濾過率上升，並出現利鈉、利尿現象。
但手術比介入治療存在更高的病死率和較多的並發症。對於血流動力學不穩定及反複發作難以緩解的充血性心衰或肺水腫的患者，ACC/AHA指南讚同把經皮腎動脈介入治療作為1級推薦治療方式。成功的腎血運重建術可顯著緩解FPE，有證據顯示支架置入優於球囊擴張，尤其是人口處狹窄的動脈粥樣硬化患者。
對於急性心衰合並腎血管和冠狀血管病的患者，支架置人術獲益是相同的，而且獲益獨立於冠狀動脈血運重建術。我們曾遇到一例雙側RAS致Pickering綜合征的患者，在急性期應用傳統的降壓藥物（包括硝普鈉等）無法控製患者的病情，但應用ARB後，患者肺水腫迅速緩解，盡管腎功能進一步嚴重下降；病情穩定後，患者接受了經皮腎動脈造影和支架植入術，腎功能恢複，隨訪2年腎功能穩定。
Pickering綜合征是心腎綜合征中的獨特類型。心腎綜合征是一個模糊的概念，而且其確切病理生理機製仍不清楚。但Pickering綜合征存在明確的界定和病理生理機製。因此，從某種意義上講，Pickering綜合征可成為理解心腎相互作用的重要模型。
