本期視點

　　一例50歲男性患者，陣發性血壓升高2年，每次血壓升高持續20~30分鍾，可自行降至正常，血壓最高達190/120 mmHg。患者24小時尿兒茶酚胺水平明顯升高，但雙側腎上腺超聲和CT檢查未見異常。生長抑素受體顯像示右下縱隔區域生長抑素受體高表達病變，超聲心動圖和CT檢查發現左、右心房間占位性病變，高度懷疑“心髒嗜鉻細胞瘤”。甲狀腺和甲狀旁腺檢查排除了多發性內分泌腺瘤病（ⅡA型）。冠狀動脈造影結果顯示，腫瘤由右側冠狀動脈和回旋支分支供血。該患者接受了腫瘤切除聯合冠脈旁路移植術，術後病理檢查證實了“心髒嗜鉻細胞瘤”的診斷。隨訪1年後，患者症狀完全消失，24小時尿兒茶酚胺水平恢複正常。本病例提示，對於嗜鉻細胞瘤定性診斷明確，但腎上腺影像學檢查正常者，醫生應考慮患者可能存在罕見的心髒嗜鉻細胞瘤。　

病曆摘要　

　　患者男性，50歲，因“陣發性血壓升高2年”入院。 2年前，患者發現血壓升高，最高可達190/120 mmHg，發作時伴有頭痛和心悸，與活動、排尿、體位改變無關，間斷發作，約6~7天發作一次，每次持續20~30分鍾後血壓可自行恢複正常。患者現服用硝苯地平（每次10 mg、每日3次），仍有陣發性血壓升高。　

　　患者入院後查24小時尿兒茶酚胺水平顯著升高。雙側腎動脈超聲檢查未見明顯狹窄或異常。腎上腺CT平掃、增強和三維重建檢查未發現異常腫塊。甲狀腺B超檢查示多發囊實性結節。遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、遊離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）水平正常，甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素（CT）和神經烯醇化酶水平亦正常。生長抑素受體顯像示右下縱隔區域存在生長抑素受體高表達病變，考慮為“副神經節瘤”。胸部CT和心髒超聲檢查示左、右心房間占位性病變。　

　　結合臨床考慮，該患者被診斷為“副神經節瘤”的可能性較大，應用酚苄明（每次15 mg、每日3次）治療，血壓穩定於120~130/70~80 mmHg，未再有陣發性血壓升高。 該患者的冠狀動脈造影結果示左、右心房間存在直徑約3 cm的占位，約九成血供來源於右側冠狀動脈分支，其餘血供來自回旋支分支。 隨後，患者在全麻狀態下接受“心髒副神經節瘤切除+冠狀動脈旁路移植術”。術後病理檢查示病變符合嗜鉻細胞瘤表現。 該患者隨診1年，症狀完全消失，複查24小時尿兒茶酚胺水平處於正常範圍。該患者既往體健，否認高血壓家族史。　

檢查

　　入院查體　臥位和立位血壓分別為130/90 mmHg和90/60 mmHg。心率62 次/分，呼吸19次/分，體溫36.3℃。心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，雙下肢不腫。腹軟，無壓痛和反跳痛，上腹部兩側未聞及收縮期雜音，未觸及包塊。　

　　影像學檢查　　胸部增強CT示右下縱隔區占位，左、右心房之間可見軟組織密度占位影，邊界清晰，大小約為3.4×3.0 cm，輕度不均勻強化（圖1）。

　　表1 實驗室檢查結果

表2 臥立位醛固酮試驗結果

圖1 心髒增強CT結果 腫瘤位於左、右心房之間。（RA：右心房，CA：左、右心房間腫瘤，LA： 左心房）。

圖2 冠狀動脈造影結果 腫瘤主要由右側冠狀動脈分支供血。

圖3 冠狀動脈造影結果 腫瘤少部分由回旋支分支供血。

圖4 術後病理檢查結果 嗜鉻粒蛋白A染色陽性（放大倍數×150）。　　

　　冠狀動脈造影未見左主幹狹窄，前降支中段存在肌橋，收縮期狹窄約為60%，回旋支近段存在斑塊，右側冠狀動脈未見狹窄。左、右心房間可見一個直徑約3 cm的圓形染色影，右側冠狀動脈（圖2）和回旋支（圖3）近段各有一分支供血，約九成血供來源於右側冠狀動脈近段分支。　

　　病理檢查　 病變符合嗜鉻細胞瘤表現。免疫組化檢查示嗜鉻粒蛋白A（CgA）染色陽性（圖4），突觸素（±），S-100 （+），Melen-A（-），ki-67 指數約為2.9%。　

　　實驗室檢查見表1、2。　

診治思維

　　醫生在確立診斷前首先應除外繼發性高血壓。常見的繼發性高血壓病因包括以下3類。　

腎實質性高血壓　腎實質性高血壓多數為腎炎或腎盂腎炎等疾病所致，患者血壓升高常出現於腎功能異常情況狀態下，並且多為持續性高血壓，鈣通道阻滯劑治療有效。該患者以陣發性血壓升高為主，否認腎髒疾病史，腎功能正常，鈣通道阻滯劑治療無效，故可除外腎實質性高血壓。　

腎動脈性高血壓　患者上腹部兩側未聞及收縮期血管雜音，腎動脈超聲檢查未見狹窄性病變，可除外腎動脈性高血壓。　

腎上腺性高血壓　腎上腺性高血壓是繼發性高血壓較為常見的原因之一，大多為腎上腺增生或腎上腺瘤分泌異常增多的激素所致。主要包括皮質醇增多症、原發性醛固酮增多症和嗜鉻細胞瘤3類。　

皮質醇增多症　該患者24小時尿遊離皮質醇水平正常，並且無向心性肥胖等皮質醇增多證據，故可除外皮質醇增多症。　

原發性醛固酮增多症該病的典型表現為高血壓合並低血鉀。輔助檢查示臥、立位醛固酮試驗陽性。該患者血鉀水平正常，臥、立位醛固酮試驗陰性，可除外原發性醛固酮增多症。

嗜鉻細胞瘤該患者表現為陣發性血壓升高，應高度懷疑嗜鉻細胞瘤的可能性。嗜鉻細胞瘤診斷包括定性和定位診斷兩方麵，並且應行定性，再行定位檢查。

　　該患者為陣發性血壓升高，20~30分鍾後血壓可自行降至正常，24小時尿兒茶酚胺水平檢查示去甲腎上腺素水平明顯升高，支持嗜鉻細胞瘤的定性診斷。

　　嗜鉻細胞瘤最常見於腎上腺髓質部位，應為定位檢查的首要部位，檢查方法包括超聲和CT等。該患者上述部位均未見異常，考慮為腎上腺外來源。生長抑素受體顯像示右下縱隔區域存在生長抑素受體高表達病變，為定位診斷提供了較大幫助。超聲心動圖和CT的進一步檢查將腫瘤定位於左、右心房之間，支持嗜鉻細胞瘤的定位診斷。因此，心髒嗜鉻細胞瘤的診斷初步成立。

　　一旦嗜鉻細胞瘤診斷成立，醫生應考慮到多發性內分泌腺瘤病ⅡA型（MEN-ⅡA）的可能性。該病為甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺功能亢進症組成的綜合征。

　　該患者甲狀腺超聲示囊實性結節，甲狀腺功能正常，甲狀旁腺激素（PTH）和血清鈣水平均正常。因此，甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺功能亢進症可除外，MEN-IIA診斷不成立。

　　一旦確診嗜鉻細胞瘤，首先考慮外科手術切除治療。

　　α受體阻滯劑為首選用藥，可與鈣通道阻滯劑聯合使用控製血壓。在血壓控製基本滿意的情況下，可聯合β受體阻滯劑。值得注意的是，在未（充分）使用α受體阻滯劑前，β受體阻滯劑應禁用，因為單獨使用β受體阻滯劑可使臨床狀況惡化，甚至危及患者生命。

　　在術者切除該患者的心髒嗜鉻細胞瘤之前，須在藥物控製基礎上進行冠狀動脈造影檢查，以明確腫瘤血供，指導手術方式。術前冠狀動脈造影示右側冠狀動脈和回旋支分支為腫瘤供血。腫瘤切除聯合冠狀動脈旁路移植術後，腫瘤病理檢查明確了心髒嗜鉻細胞瘤的診斷。術後患者在未服用任何藥物的情況下，血壓恢複正常，隨訪1年，無不適主訴。

治療思考 心髒嗜鉻細胞瘤相關知識

　　心髒嗜鉻細胞瘤十分罕見，占腎上腺外嗜鉻細胞瘤的1%~2%。診斷包括定性和定位診斷兩部分，定性診斷相對容易。由於缺乏特異性的手段，定位診斷主要依賴多種診斷技術相結合，最終確診須經病理學證實。

定性診斷

　　1. 具有心悸、大汗和頭痛等兒茶酚胺分泌增加所致的臨床症狀。

　　2. 陣發性或持續性高血壓。

　　3. 血或尿兒茶酚胺水平升高，以去甲腎上腺素水平升高為主，而腎上腺素和多巴胺水平大多處於正常範圍。

定位診斷

　　一旦定性診斷考慮為嗜鉻細胞瘤，醫生隨即應行定位診斷，通過腹部CT和超聲檢查除外腎上腺以及膀胱和腹主動脈旁等常見部位病變。考慮病變位於心髒時可采用以下定位手段。

　　超聲心動圖 在實際臨床工作中，醫生通過超聲心動圖檢查首先發現的病例較少，主要依靠其他方法進行定位診斷。

　　碘(131I)-間碘苄胍顯像（131I-MIBG） 有報道稱，131I-MIBG診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性和特異性分別為85%和95%。

　　該檢查手段對異位嗜鉻細胞瘤的診斷具有很大的臨床應用價值。

　　銦(111In)-奧曲肽受體顯像（111In-OCT顯像）：對於131I-MIBG顯像結果陰性的患者，111In-OCT顯像是很好的補充性檢查方法。

　　通過與心髒嗜鉻細胞瘤細胞表麵的生長抑素受體結合，結果呈現局部聚集效應。對於分泌型和非分泌型患者，該檢查手段均有助於定位。

　　胸部增強CT 胸部增強CT的定位陽性率達100%。有學者認為，131I-MIBG或111In-OCT顯像與胸部增強CT 融合顯像，可對心髒嗜鉻細胞瘤進行更加精確的定位。

　　心髒MRI 在心髒嗜鉻細胞瘤定位方麵，MRI優於增強CT。MRI有更優越的組織對比，可從多切麵顯示腫塊結構，沒有離子輻射，並且可以顯示腫瘤與周圍心髒結構的精確關係。

　　冠狀動脈造影 心髒嗜鉻細胞瘤是富含血管的腫瘤，冠狀動脈造影可幫助判斷腫瘤的血供來源以及與冠狀動脈的關係，有助於醫生在術前選擇合適的手術方式，是必需的術前檢查。

　　其他 如靜脈分段取血測兒茶酚胺濃度、正電子發射斷層掃描等，也可協助診斷心髒嗜鉻細胞瘤，但多數患者還需要以上檢查手段進一步定位，以便指導手術治療。

　　一旦心髒嗜鉻細胞瘤確診後，絕大多數患者需要手術治療。既往研究顯示，心髒嗜鉻細胞瘤的手術切除成功率逾80%。

　　心髒嗜鉻細胞瘤無法從病理學角度鑒別良、惡性。惡性心髒嗜鉻細胞瘤的診斷基於以下幾點：發生了遠處轉移（通常是骨轉移）、手術切除時有周圍組織浸潤以及術後複發。