本期視點
青年男性，以“心悸、胸悶伴雙下肢浮腫”為主要表現。輔助檢查證實該患者存在多漿膜腔積液，積液性質為漏出液，超聲心動圖（ECHO）顯示巨大雙房、室間隔和左室壁增厚，呈限製性舒張功能障礙。心髒磁共振（MRI）檢查可見心房壁和心室呈延遲釓顯像，最終心內膜心肌活檢證實為心肌澱粉樣變。此外，該患者因肺栓塞和持續室性心動過速導致意識喪失，經抗凝治療有效，隨後接受埋藏式心律轉複除顫器（ICD）置入治療。該病例提示，對於多漿膜腔積液伴心室肥厚的青年患者，當檢查結果提示限製性心肌病時，醫生應考慮到浸潤性心肌病的可能性，特別是心肌澱粉樣變。釓顯像延遲對診斷有一定的價值，心肌心內膜活檢則可確診。
病曆摘要
35歲男性患者，主因“心悸、胸悶伴雙下肢浮腫5年，加重半年”入院。5年前患者出現發作性心悸、胸悶伴雙下肢輕度可凹性浮腫，無胸痛、暈厥、尿量減少症狀，休息可緩解。動態心電圖檢查顯示持續性心房顫動，平均心率為98次/分。ECHO顯示室間隔中下段、左室前壁、側壁和心尖部不均勻性增厚，心肌回聲稍增強，左房前後徑為61 mm，中等量心包積液，左室射血分數（LVEF）為64%。冠狀動脈造影示血管和左室流出道壓力正常。該患者被診斷為“肥厚性心肌病（非梗阻型）”，經維拉帕米、鹽酸曲美他嗪和呋塞米治療後，症狀可部分緩解。
4年後該患者逐漸出現活動耐量下降，僅能平地行走20米，伴夜間不能平臥、雙下肢浮腫加重和腹脹。腹部超聲示淤血性肝大、脾腫大和腹水。ECHO示雙房明顯增大（左、右房大小分別為90×63 mm和100×79 mm，圖1）、左室壁輕度增厚（12 mm），肺動脈收縮壓增高（52 mmHg），中等量心包積液，下腔靜脈增寬達35 mm，LVEF為67%。胸部X線和CT檢查結果示心影增大，右側胸腔積液。
血心肌酶水平正常，N末端腦鈉肽前體為3309 pg/ml（正常值為0~125 pg/ml）。血沉為2 mm/h（正常值為0~20 mm/h），抗酸杆菌皮試結果為陰性。心包開窗引流為黃色心包積液，黎氏試驗陰性，無心包增厚。心包病理檢查示心包纖維性壁樣結構，覆單層上皮，間質局灶膠原化及變性。該患者的入院診斷為“限製性心肌病”。
入我院後患者在入我院後接受了一係列的檢查，結果如下。腹壁脂肪活檢剛果紅染色結果為陰性。骨髓塗片和活檢大致正常。全身骨γ掃描未見骨骼破壞。患者因出現間斷咯鮮血而接受肺灌注顯像檢查，結果示雙肺野內放射性分布不均勻，右肺下葉前、後、外基底段可見異常放射性減低區，通氣顯像示雙肺野內放射性分布欠均勻，灌注區域明顯改善，提示肺通氣和灌注顯像不匹配，高度懷疑肺栓塞。患者經低分子量肝素抗凝治療後，胸悶和憋氣症狀減輕。
11天後患者在如廁時突發意識喪失，大動脈搏動消失，心電監測提示室性心動過速，心率為170次/分。患者即刻接受了心肺複蘇術，搶救成功。此後，患者接受了心內膜下心肌活檢，結果示剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下可見蘋果綠雙折射，確診為心肌澱粉樣變性。次日，該患者接受了ICD置入治療。
既往史 該患者既往體健。其1個表兄在年幼時猝死，具體情況不詳。
入院查體 體溫36.5℃，血壓為88/64 mmHg。頸靜脈充盈，右下肺呼吸音減低、叩診濁音。心界向左側擴大，心率為92次/分，律不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陽性，肝劍下10 cm，下肢存在中度可凹性浮腫。
影像學檢查
圖1 心尖四腔心切麵ECHO 結果提示巨大左房（LA）和右房（RA）。左室（LV）和右室（RV）腔無擴大，室間隔增厚。
圖2 心髒MRI結果 結果提示巨大LA和RA，LV和RV腔無擴大，室間隔和左室壁增厚。
圖3 心髒MRI結果 結果提示，LV壁多發斑片狀釓延遲增強，整個LA壁釓延遲增強。 ▲ 所示為釓延遲增強區域。
實驗室檢查 血常規 白細胞7.67×109/L，中性粒細胞比例為69.3%，血紅蛋白137 g/L，血小板84×109/L；血白蛋白22 g/L。肝腎功能結果正常。 血氣分析 PH值7.42，血氧飽和度97%，氧分壓91 mmHg，二氧化碳分壓23 mmHg。結核杆菌抗體陰性。胸腔穿刺引流結果：黃色胸腔積液、黎氏試驗陰性。其他 C反應蛋白和免疫球蛋白水平正常。抗核抗體譜和抗中性粒細胞胞漿抗體檢測結果均為陰性，甲狀腺功能檢查結果正常。甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、係列腫瘤標誌物（CA199、CA242和CA50）檢查結果均為陰性。血蛋白電泳、血和尿免疫電泳結果均為陰性。
診斷 心肌澱粉樣變
診治思路
該患者為青年男性，病程5年，以胸悶和雙下肢浮腫為主要表現入院。查體血壓偏低、頸靜脈充盈、心界向左側擴大、肝髒腫大，腹部移動性濁音陽性，存在多漿膜腔積液，心包和胸腔積液均為漏出液。超聲心動圖（ECHO）和心髒磁共振檢查示巨大左、右心房，心室壁輕度增厚，左心室收縮功能正常，舒張功能下降。
冠狀動脈造影除外了冠心病。結核、免疫指標和腫瘤係列篩查結果均為陰性。因此，該患者的診斷為限製性心肌病的可能性較大。然而，該患者的心肌輕度肥厚，且心髒磁共振檢查結果提示左室壁多發斑片狀釓延遲顯像，可能存在浸潤性心肌病。心肌心內膜活檢剛果紅染色結果確診了心肌澱粉樣變。 腹壁脂肪活檢剛果紅染色結果為陰性，骨髓塗片和活檢大致正常，血和尿單克隆輕鏈正常，全身骨掃描未見骨骼破壞。因此，可除外此病例合並多發性骨髓瘤的可能性。
心肌澱粉樣變的分型 心肌澱粉樣變分為以下5種類型。
1. 原發型心肌澱粉樣變（輕鏈型）為最常見的心肌澱粉樣變，是由於單克隆輕鏈（λ或κ）濃度增高所致，該患者的血和尿無單克隆輕鏈增高，骨髓漿細胞形態和比例正常，因此可除外該病。
2. 繼發型心肌澱粉樣變是由澱粉樣A蛋白在心肌沉積所致的一類疾病，非常少見，主要繼發於慢性感染、腫瘤或自身免疫性疾病。該患者已經除外了上述疾病，因此可除外繼發型心肌澱粉樣變。
3. 老年性心肌澱粉樣變是由於甲狀腺素轉運蛋白（TTR）在心肌異常沉積所致，主要見於80歲以上患者，60歲以下罕見。本患者年僅35歲，因此不考慮老年性心肌澱粉樣變的診斷。
4. 血透相關性心肌澱粉樣變見於長期血透患者。由於透析不能清除血液中的β2微球蛋白，異常升高的β2微球蛋白沉積在心髒導致該病形成。該患者無血透史，因此可除外該病。
5. 遺傳性心肌澱粉樣變相對常見於青年人，是由於編碼TTR基因突變，導致功能異常的TTR在心髒沉積所致。根據該患者的病史，遺傳性心肌澱粉樣變的可能性極大，進一步的TTR基因檢查有助於明確病因學診斷。
心肌澱粉樣變並發症的診治
心肌澱粉樣變可導致心力衰竭、猝死和血栓栓塞等並發症。既往研究發現，心肌澱粉樣變患者，特別是合並心房顫動者，其心腔內血栓形成率較高，抗凝治療具有保護作用。
該患者在住院期間咯鮮血，同時存在巨大雙房和持續心房顫動，肺通氣-灌注顯像提示肺栓塞高度可疑，經抗凝治療後，患者的胸悶等臨床症狀減輕，因此肺栓塞診斷成立。該患者應堅持長期華法林抗凝治療，以使國際標準化比值（INR）達到2~3為宜。
該患者在住院期間突發意識喪失，大動脈搏動消失，心電監護明確室性心動過速，經心肺複蘇成功。結合心肌澱粉樣變的基礎疾病，依據2008年美國心髒學會/美國心髒病學會/美國心律學會（AHA/ACC/HRS）ICD置入指南，該患者需要接受ICD置入治療二級預防（I類指征）。
心肌澱粉樣變患者的室性心律失常發作時多為電-機械分離，ICD放電治療成功率較低，預後不良，即使置入了ICD，仍有較高的猝死風險。
本病例啟示
該患者以多漿膜腔積液、巨大雙房、輕度心室肥厚和左室限製性功能障礙為特點，最終心肌活檢結果確診了心肌澱粉樣變。對於臨床初診為限製性心肌病的患者，臨床醫生應考慮到浸潤性心肌病（以澱粉樣變最為常見）的可能性，特別是合並心室肥厚者，心肌活檢結果可以確診。除此之外，以下線索高度提示心肌澱粉樣變的可能性。
1. 患者存在進行性難治性心力衰竭或不明原因的多漿膜腔積液。
2. 左室肥厚伴心電圖低電壓。
3. 左室壁均勻肥厚伴室壁活動彌漫性減低。
4. 既往高血壓者血壓正常化或進行性血壓下降。
5. 心電圖示病理性Q波，而冠狀動脈造影除外血管病變者。
