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導語：本文深入探討了最新的治療策略和臨床試驗結果，不僅涵蓋了抗凝治療的時機和方法，還涉及了心律控製和左心耳封堵等創新療法，為心房顫動患者的綜合管理提供了寶貴的科學依據。

心房顫動(Atrial Fibrillation, AF)是最常見的心律失常之一，也是缺血性卒中的主要原因。近年來，隨著對心房顫動負擔(包括設備檢測到的亞臨床、陣發性或持續性/永久性心房顫動)及其與卒中複發風險關係認識的深入，心房顫動患者的二次卒中預防策略不斷優化。

2024年4月，LancetNeurology雜誌發表了一篇題為“Secondary stroke prevention in people with atrial fibrillation: treatments and trials”的綜述，旨在更新心房顫動患者二次卒中預防的證據。作者特別關注了抗凝治療啟動時機、早期心律控製、左心耳封堵及其他機械保護裝置、接受抗凝治療後發生缺血性卒中、新型抗凝策略以及心房顫動和腦出血病史患者的卒中預防等領域的研究文獻，其結果通過文獻綜述和個別患者數據的Meta分析進行綜合評估。

抗凝治療的時機與效果

心房顫動患者卒中後早期啟動抗凝治療的安全性和有效性一直是臨床關注的焦點。本綜述通過多項隨機對照試驗和觀察性研究，提供了有力的證據。TIMING試驗(NCT02961348)顯示，早期(≤4天)與延遲(5～10天)啟動直接口服抗凝劑治療相比，早期啟動組的卒中複發率顯著降低(3.11% vs 4.57%)，且兩組均未觀察到症狀性顱內出血。ELAN試驗(NCT03148457)也支持了這一發現，其研究結果顯示：早期治療組在30天內的主要出血、複發性卒中、係統性栓塞或血管死亡的複合終點發生率為2.9%，而延遲治療組為4.1%(見表1)。這些結果強調了在心房顫動患者中早期抗凝治療的重要性，及其在減少卒中複發中的潛在價值。

表1 隨機對照試驗評估心房顫動患者缺血性卒中後直接口服抗凝藥物的最佳時機

心律控製療法的臨床意義

既往研究已證實，心律控製療法在心房顫動患者的卒中預防中具有明顯的效果。其中，EAST-AFNET 4試驗(NCT01288352)表明，係統早期心律控製療法能夠減少卒中、心血管死亡、急性冠脈綜合征和心力衰竭住院的複合終點。該試驗中，早期心律控製組在12個月時的竇性心律維持率顯著高於常規治療組，且這種心律維持與降低心血管事件風險密切相關。這表明，通過維持竇性心律，心律控製療法可能為心房顫動患者提供額外的卒中預防效果。

左心耳封堵的療效

左心耳封堵(left atrial appendage occlusion，LAAO)作為一種非藥物治療選項，在預防心房顫動患者卒中方麵顯示出顯著效果。LAAOS III試驗(NCT01561651)顯示，與未進行LAAO的患者相比，手術LAAO在減少卒中和係統性栓塞方麵的效果更為顯著。在術後使用口服抗凝劑的情況下，LAAO組的卒中和係統性栓塞發生率為4.8%，而非LAAO組為7.0%(見表2)。這些數據支持了LAAO在心房顫動患者卒中預防中的潛在價值。

新型抗凝策略的前景

直接因子XI和XIa抑製劑作為新一代口服抗凝劑，正在被廣泛研究。這些藥物通過靶向凝血級聯中的特定蛋白，旨在在最小化相關大出血事件的同時預防血栓形成。初步研究結果，如PACIFIC-AF試驗(NCT05643573)和LIBREXIA-AF試驗(NCT05757869)，顯示這些新型抗凝劑在安全性和減少出血方麵具有潛力。盡管某些試驗因中期分析未發現療效而提前終止，但這些研究為未來的抗凝治療提供了新的方向。

總結

本綜述不僅總結了當前心房顫動患者二次卒中預防的最新進展，還對未來的治療策略和研究方向提供了指導。特別是在抗凝治療的時機、心律控製療法、左心耳封堵以及新型抗凝劑的應用方麵，本文提供了詳細的數據和深入的分析。此外，對於腦出血後患者的管理，本文也提出了新的見解，強調了在這一高風險群體中進行個體化評估和治療的重要性。

參考文獻

SEIFFGE DJ, CANCELLONI V, RÄBER L, et al. Secondary stroke prevention in people with atrial fibrillation: treatments and trials[J]. Lancet Neurol. 2024, 23(4):404-417. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00037-1.

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編輯：薄荷

二審：清揚

三審：碧泉

排版：半夏