【CMT&CHTV 文獻精粹】
導語：本文探討了一種新的起搏方式——左束支區域起搏，在心髒再同步治療中改善心髒功能和減少心髒性猝死的潛力，為心力衰竭患者帶來了新希望。
心髒再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)是針對嚴重心力衰竭患者的一種有效治療方法，特別是對於左心室射血分數降低和寬QRS波的患者。然而，傳統雙心室起搏(Biventricular Pacing, BVP)在某些情況下可能會引發或加劇心律失常，這一直是該領域研究的一個挑戰。近年來，左束支區域起搏(Left Bundle Branch Area Pacing, LBBAP)作為一種新的起搏方式，顯示出了改善心髒功能和減少心髒性猝死的潛力。
2024年1月，Circulation發表了一篇題為“Arrhythmic Risk in Biventricular Pacing Compared With Left Bundle Branch Area Pacing: Results From the I-CLAS Study”的文章，填補了這一領域的研究空白。
研究方法
本研究是一項多中心、國際性、觀察性、回顧性病例對照研究，專注於評估心髒再同步治療中LBBAP與BVP的安全性和有效性。研究對象為2018年1月至2022年6月期間，15個中心接受CRT治療且左心室射血分數≤35%的患者。為減少選擇偏倚及預後因素的混雜影響，研究者通過傾向得分匹配方法，將患者以1:1的比例分為LBBAP組和BVP組，每組各707名患者。研究收集了患者的基線特征、醫療病史、藥物使用、心電圖和超聲心動圖結果等關鍵信息，並通過定期的臨床隨訪和設備監測，記錄持續室性心動過速(VT)或室顫(VF)的發生情況以及新發房顫(AF)的發生。同時記錄了與心律失常相關的治療措施，(如抗心動過速起搏、ICD放電等)，以全麵評估兩種起搏方式對患者心律失常狀態的影響。
研究結果
持續室性VT/VF發生率的顯著降低
在本研究中，心髒再同步治療的1414名患者經傾向得分匹配後，LBBAP組的持續室性VT/VF發生率顯著低於BVP組。數據顯示，LBBAP組的VT/VF發生率為4.2%，BVP組則高達9.3%，(HR0.46，95%CI0.29~0.74，P<0.001)，這一結果在統計學上具有顯著性，突出了LBBAP在降低VT/VF風險方麵的優越性(見圖1)。
VT風暴風險的顯著下降
VT風暴(VT Storm)，即指24小時內患者經曆3次或以上的VT發作。研究中LBBAP組VT風暴的發生率僅為0.8%，遠低於BVP組的2.5%(P=0.013)。這一發現揭示了LBBAP在預防VT風暴方麵的潛在優勢，對於降低心髒性猝死風險具有重要的臨床意義。
心髒再同步治療起搏器患者的風險對比
在299名接受心髒再同步治療起搏器的患者中，LBBAP組沒有患者發生VT/VF，而BVP組則有8例(7.2%)發生(P<0.001)。這一結果對於依賴起搏器的患者群體尤為重要，可直接關聯到治療的安全性和患者的預後。
無VT/VF或無抗心律失常治療史患者的VT/VF風險降低
在1194名既往無VT/VF或抗心律失常治療史的患者中，LBBAP組的VT/VF發生率為3.2%，顯著低於BVP組的7.3%(HR0.46，95%CI0.26~0.81，P=0.007)。這一結果表明，即使在沒有心律失常史的患者中，LBBAP也能降低的VT/VF風險(見表1)。
新發AF發生率的降低
在890名無房顫病史的患者中，LBBAP組的新發房顫發生率為2.8%，明顯低於BVP組的6.6%(HR0.34，95%CI0.16~0.73，P=0.008)。此外，房顫持續時間超過24小時的發生率在LBBAP組中為0.7%，也低於BVP組的2.9%(P=0.015)。這些數據表明，LBBAP在預防新發AF方麵同樣有效(見表2)。
心髒超聲反應與VT/VF發生率的關聯
在1139名有隨訪心髒超聲圖像的患者中，心髒超聲反應定義為LVEF提高5%或以上，LBBAP組的VT/VF發生率在心髒超聲反應者中為2.7%，低於BVP組的7.3%(HR0.33，95%CI0.15~0.74，P=0.007)。這一結果進一步證實了LBBAP在改善心髒功能的同時，也降低了VT/VF的風險。
超聲心動圖高反應者中的VT/VF發生率
在308名超聲心動圖高反應者中，即LVEF提高20%或以上，或LVEF達到50%或以上的患者，VT/VF的發生率顯著低於其他患者，這一結果進一步證實了LBBAP在心髒功能改善方麵的潛在益處。
研究總結
本研究的獨特價值在於其大規模的樣本量和國際多中心的研究設計，為LBBAP的安全性和有效性提供了更為可靠的證據。研究結果強調了LBBAP在減少心髒再同步治療中心律失常風險方麵的潛力，這對於臨床醫生選擇最佳的起搏策略具有重要的指導意義。此外，LBBAP可能通過更符合生理的起搏方式，改善心髒功能和患者的臨床預後。未來的研究仍需要進一步的隨機對照試驗來驗證這些發現，並探索LBBAP在不同患者群體中的長期效果和安全性，並探索LBBAP在不同患者群體中的應用。
參考文獻
Herweg B, Sharma PS, Cano Ó, et al. Arrhythmic Risk in Biventricular Pacing Compared With Left Bundle Branch Area Pacing: Results From the I-CLAS Study[J]. Circulation. 2024 Jan 30;149(5):379-390. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067465
編輯：薄荷
二審：清揚
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排版：半夏
