春風浩蕩滿目新，揚帆奮進正當時。言之有“裏”——“電生理學術技能挑戰大賽”風雨不改，常創佳績，在成百上千名參賽者的學術風采中迎來了2023年。回顧2022年，這些奮鬥在抗凝一線的臨床醫生步伐堅定，在言之有“裏”的賽場上詳細解讀重磅文獻，積極分享真實案例，共同推動抗凝治療領域向前發展。

過去的半年裏，這些參賽者展現了何般風采?現在，請隨我進入這抗凝的“回憶長廊”!

高齡、虛弱、腫瘤、結核……這些房顫患者都可被治療

隨著社會老齡化日趨明顯，老年房顫患者，尤其是虛弱患者的抗凝治療方案成為了臨床的重要課題。ELDERCARE-AF研究亞組分析證實，無論身體是否虛弱，艾多沙班15mg在預防老年房顫患者卒中或全身性栓塞方麵都優於安慰劑，可能是適合這些患者的治療選擇[1]。

2022年9月，眾多參賽者對老年、虛弱患者的抗凝方案展開了探討。中國老年房顫患者的出血和卒中發生率比西方國家患者更高，老年虛弱者尤甚。艾多沙班作為新型口服抗凝藥(NOACs)之一，每天隻需要服用一次，便可獲得不劣於傳統維生素K拮抗劑(VKA)的抗凝療效，且安全性遠遠高於VKA，簡單的用藥方式大大提高了患者的用藥依從性，避免了監測所帶來的不便，更適合老年人群。

除了老年、虛弱患者，9月賽季還帶來了腫瘤患者的抗凝方案。靜脈血栓栓塞(VTE)作為癌症患者繼疾病本身後的第二大死亡原因，尤其對於腫瘤晚期患者來說，由於長期臥床，深靜脈血栓形成(DVT)的風險比普通患者更大[2]。值得注意的是，腫瘤患者出院後，低分子量肝素(LMWH)的應用通常會受到限製，艾多沙班不但在療效和安全性方麵都有更優表現，也十分適用於出院後的序貫治療。癌症患者在使用5天LMWH以後，應該用艾多沙班進行3個月以上甚至長期的抗凝治療。

10月是抗感染聯合抗凝治療的賽場。結核病在感染急性期可導致各種並發症，例如肺血栓栓塞(PTE)、DVT和腦靜脈竇血栓(CVST)，這些並發症雖相對罕見，但伴隨著致命風險。並且，由於抗凝藥物和利福平等抗結核藥物之間存在相互作用，結核患者的血栓抗凝治療存在一定挑戰。

Respiratory Medicine Case Reports雜誌真實案例報道[3]，一名22歲女性因頭痛和嘔吐入院，根據痰和胃吸出物培養結果診斷為肺結核，並且放射學檢查顯示CVST、PTE、左上肺空洞。臨床先後給予肝素、華法林以及利福平在內的抗結核藥物對其進行治療，但由於華法林與利福平存在相互作用，未達到抗凝效果，轉換使用艾多沙班後，患者DVT得到改善。

艾多沙班被CYP3A4酶代謝最少，口服給藥後血藥濃度可在1.3小時達到峰值，並且艾多沙班的消除半衰期為9 -11小時，口服後3天內可達到穩態抗凝作用。如該則病例，因華法林和利福平的相互作用不得不麵臨換藥選擇的情況下，艾多沙班因其療效“脫穎而出”，不僅與利福平之間相互作用少，而且起效迅速、穩定、抗凝效果好，為臨床感染患者並發血栓的治療帶來了新的選擇。

怕ILD、出血風險升高而不敢用NOACs?大可不必因噎廢食!

2022年11月-2023年1月，言之有“裏”——“電生理學術技能挑戰大賽”直麵臨床禁忌，對NOACs的不良反應和規範應用迎頭奮進，展開探討。

早期的病例報告和藥物警戒分析顯示，使用凝血因子Xa抑製劑可能會增加間質性肺病(ILD)的發病風險[4]。2022年11月發表在JAMA Network Open一項來自中國台灣的研究進一步探討了非瓣膜性房顫 (NVAF) 患者使用NOACs時的ILD風險[5]。該項研究結果提示，凝血因子Xa抑製劑的使用與更高的ILD發病風險相關(P<0.001)，也就是說，臨床醫生應警惕NVAF患者服用凝血因子Xa抑製劑時的潛在不良肺結局。

無獨有偶，為了探討艾多沙班的群體藥代動力學特征，並對“服用艾多沙班抗凝治療是否可導致NVAF患者出血風險升高”的問題進行確認，ENGAGE AF-TIMI 48研究分析了1281名服用艾多沙班的受試者的藥代動力學數據。這些受試者主要是NVAF合並腎功能不全患者，平日同時服用艾多沙班及P-糖蛋白抑製劑治療。結果顯示，腎功能不全和P-糖蛋白抑製劑對艾多沙班的藥代動力學存在影響[6]。

那是不是表明NVAF，尤其是合並腎功能不全的NVAF患者不應該服用NOACs呢?參賽者一致指出：“大可不必因噎廢食!”抗凝治療可以有效減少房顫患者的卒中風險，因此臨床醫生應該評估每位房顫患者的血栓栓塞事件和出血事件發生風險。隻要患者有抗凝指征同時大出血事件風險較低，就都應該積極啟動藥物抗凝治療。盡管研究提示凝血因子Xa抑製劑抗凝藥物的應用可能與ILD風險的增加相關，但隻要注意監測，仍能夠正常使用這類藥物。

在“NVAF合並腎功能不全患者是否應該用艾多沙班抗凝治療”的問題上，不少參賽者認為臨床的關注點應聚焦在劑量上：“對於慢性腎功能不全的NVAF患者，我們需要調整一下艾多沙班的劑量。如果患者的肌酐清除率<30mL/min，可以將藥物劑量減半。而對於常規服用P-糖蛋白抑製劑的NVAF患者，則無需調整艾多沙班的劑量。”在用藥劑量方麵，NVAF合並腎功能不全患者應該按照“60mg，口服，一天一次”的標準劑量服用艾多沙班抗凝治療。

總結

而無論身體是否虛弱，低劑量艾多沙班在預防老年房顫患者卒中或全身性栓塞方麵的療效、安全性好，且患者依從性較高。腫瘤晚期患者由於長期臥床，DVT的風險比普通患者更高，該類患者出院後，不便使用LMWH，而艾多沙班可較好地實現院外序貫治療。

盡管研究提示凝血因子Xa抑製劑抗凝藥物的應用可能與ILD風險的增加相關，但隻要注意監測，仍能夠正常使用這類藥物。NVAF合並腎功能不全患者應該按照“60mg，口服，一天一次”的標準劑量服用艾多沙班抗凝治療。

回顧過往，皆為序章。2023年，言之有“裏”——“電生理學術技能挑戰大賽”將繼續共您再創輝煌!