病例簡介

　　患者老年男性，76歲，3年前接受冠狀動脈造影（CAG）+經皮冠脈介入（PCI）治療，術後長期規律服用冠心病二級預防藥物，包括抗血小板製劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和調脂藥物等。2010年3月，患者因心房顫動接受射頻消融術治療，術後口服胺碘酮、華法林等藥物。

　　患者有高血壓病史10餘年、冠心病史2年餘以及糖尿病史1年餘，無煙酒等嗜好。

　　患者接受多項實驗室檢查，具體結果如下：肌酸激酶（CK）103 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）35 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）28 U/L，血肌酐（Cr）89 μmol/L ，總膽固醇（TC）3.42 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.01 mmol/L，甲狀腺功能、血常規等指標均無異常。

診斷

　　1. 冠心病 心功能I級 2. 高血壓病2級 極高危組

　　3. 2型糖尿病 4. 心房顫動 射頻消融術後

治療方案

　　1. 阿司匹林腸溶片，口服100 mg 每日1次；雷米普利片，口服 10 mg 每日1次；辛伐他汀片，口服40 mg 每晚1次。

　　2. 二甲雙胍片，口服 500 mg 每日3次。

　　3. 胺碘酮片，口服200 mg 每日3次，應用7天後改為200 mg 每日2次，持續7天後再次減量，改為200 mg 每日1次；華法林鈉片，口服 3 mg 每晚1次，根據國際標準化比值（INR）調整劑量。

藥師分析

　　兩藥合用致橫紋肌溶解風險升高

　　他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑製劑，被廣泛用於預防和治療高脂血症和心腦血管事件，其主要副作用為肝酶異常和肌病，常呈劑量依賴性。作為廣譜抗心律失常藥物，胺碘酮的臨床應用也較廣泛。目前已有多篇文章報告，辛伐他汀與胺碘酮合用可使患者發生橫紋肌溶解的風險升高，該不良事件一旦發生，除肌肉損害外，患者還可能出現嚴重腎損害，甚至進展為腎衰竭並發生死亡。美國食品與藥物管理局（FDA）已多次就辛伐他汀與胺碘酮合用的安全性問題發布警告，並要求修改說明書增加黑框警示，以提醒臨床醫師警惕兩藥合用的風險。本例患者患冠心病，曾因心房顫動接受射頻消融術，其用藥方案包括辛伐他汀與胺碘酮，因此有必要對患者住院期間以及在院外的治療過程進行藥學監護。

　　肌病發生的危險因素

　　誘發肌病的主要危險因素包括以下幾種：① 應用大劑量他汀類藥物；② 聯合用藥，包括他汀類藥物與貝特類調脂藥、CYP3A4底物或抑製劑合用；③ 存在多係統疾病，如慢性腎功能不全、糖尿病；④ 甲狀腺功能減退；⑤ 老年患者（尤其是年齡大於80歲者）和身材瘦小者；⑥ 其他因素，包括處於圍手術期、急性病毒感染、嚴重創傷等。

　　作用機製

　　辛伐他汀與胺碘酮合用時，患者發生橫紋肌溶解的風險升高，該結果在體內和體外試驗中均已得到證實。其作用機製為，胺碘酮經CYP3A4代謝產生去乙基胺碘酮，後者與CYP3A4結合形成中間代謝產物從而導致CYP3A4失活，減弱了CYP3A4對辛伐他汀的代謝活性，使辛伐他汀血藥濃度升高。在辛伐他汀劑量超過20 mg/d時，上述風險顯著升高。

藥師建議

　　本例患者為老年男性，合並有多種基礎疾病，且聯合應用他汀類藥物與胺碘酮，具有多個發生嚴重肌病（即橫紋肌溶解）的高危因素。因此，建議臨床醫師應減小辛伐他汀的使用劑量（不超過20 mg/d），或者選用其他不通過CYP酶代謝的他汀類藥物（如普伐他汀），以降低患者發生不良事件的風險。

　　處方醫師接受了臨床藥師關於修改醫囑的建議，將辛伐他汀的劑量減小至 20 mg/d。

用藥教育及隨訪

　　由於存在個體差異且患者應用維持劑量胺碘酮的時間不同，即使調整藥物劑量仍不能排除聯合應用辛伐他汀20 mg/d和胺碘酮200 mg/d時患者出現不良反應的可能性。因此，臨床藥師對患者及其家屬進行了用藥教育，告知其存在發生嚴重不良反應的風險，並提醒患者在用藥期間注意肌肉乏力、肌痛、尿液顏色異常等早期症狀，同時應定期（至少每月1次）就診，以監測肝腎功能、CK、肌酸激酶同工酶（CKMB）以及甲狀腺功能等相關指標。

　　對本例患者，臨床藥師進行了隨訪，隨訪期間患者肝酶正常，CK、Cr等指標無明顯變化，無肌痛、乏力等症狀，亦未發生其他相關不良反應。