中國房顫流行病學調查研究的最新成果指出，我國房顫患者約為2000萬[1]。我國房顫年齡校正後患病率為0.74%，60歲男女患病率分別增長至1.83%和1.92%[2]。在嚴重的疾病負擔下，中國房顫患者接受抗凝治療的比例如何?又有哪些治療改進策略?

        近日，“在全力抗凝，安心啟程：房顫抗凝大咖三人行”訪談中，天津醫科大學總醫院門劍龍教授、天津市胸科醫院許靜教授、天津市第四中心醫院李煥明教授就此話題展開熱烈探討，讓我們聽三位大咖如何說。

        深入了解房顫機製，

        抗凝治療必不可少

        對於房顫患者的病理生理學變化，門劍龍教授首先指出心源性血流動力學改變會引發患者廣泛、持續的血管內皮損傷，在此基礎上，各種凝血因子活性的增加使得房顫患者血液處於漸進性高凝狀態。

        既往我們認為亞洲、特別是東亞人群房顫發生風險低於歐美人群，現在已明確，這是一種認知誤區，房顫在中國人群、特別是高齡人群中的發生率並不低於歐美人群，疾病負擔很重。

        房顫的疾病負擔將給我們帶來哪些危害?又有哪些應對策略?許靜教授和李煥明教授緊接著分析了房顫的危害和幹預方法。

        許靜教授指出，許多患者可能將房顫認為隻是“心跳得亂一些”，而不加以重視。事實上，房顫會引起包括但不限於卒中、血栓栓塞、心衰、心肌梗死、認知功能下降和癡呆、腎功能損傷等多種並發症，在危及生命的同時嚴重影響患者生活質量。卒中患者中，有25%是由房顫引起，因此對其進行積極防治刻不容緩。

        尤其需要注意的是，房顫在未導致嚴重並發症時不一定有明顯症狀，因此需要進行一些檢測如心電圖以發現無症狀房顫患者，長時間監控設備方法如動態心電圖、可穿戴設備等的發展使得早期發現無症狀房顫成為可能。

        手術和藥物都是房顫治療的重要組成部分，其中藥物治療因其無創性，更易被患者接受。李煥明教授接著分析了規範抗凝治療對於房顫患者的重要意義，認為其是降低缺血性事件(如卒中風險)、降低患者致死致殘風險的重要舉措。然而令人遺憾的是，抗凝藥物的應用現狀並不樂觀，CHiOTEAF研究[3]提示，中國房顫高危患者抗凝治療比例仍偏低，34.8%的患者仍使用抗血小板治療。

        即使應用了抗凝治療，也有研究[4]提示，與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者華法林組國際標準化比值(INR)控製在2~3範圍內的患者比例普遍偏低。華法林療效受飲食和其他藥物影響大，應用過程中需要頻繁監測，如不能達標則可能影響最終療效。

        由此可見，目前亞洲，特別是中國患者的抗凝治療仍有很大進步空間，需要在考慮療效、安全性的同時，選擇患者依從性高的藥物。

        降低缺血事件風險，

        規範抗凝是王道

        針對具體藥物選擇，門劍龍教授認為，華法林雖然在過去幾十年給患者提供了有效的抗凝選擇，但由於其療效受眾多因素幹擾，可能存在抗凝不足和過度抗凝問題。

        新型口服抗凝藥的問世在一定程度上解決了此問題，但也需要根據患者個體化特征進行監測。總而言之，房顫抗凝的治療涉及三個層麵的問題：

        首先通過專業宣教使得非專科醫生和患者對房顫引發的血栓問題有足夠重視和清醒認知;

        其次合理選擇藥物，確保有效性的同時不增加出血風險，並考慮患者治療依從性問題;

        再次是在用藥過程中進行合理評估和監測。

        李煥明教授隨後分析了新型口服抗凝藥的應用未來，指出此類藥物不需要依賴INR進行劑量調整，具有很好的適應性。以達比加群為例，其110mg劑量治療房顫患者卒中和全身性栓塞發生風險與華法林相似，大出血風險顯著較低，150mg劑量卒中和全身性栓塞發生風險較華法林顯著較低，而大出血風險無顯著差異[5]。

        由此數據可以期待，在華法林之後，新型口服抗凝藥將在房顫患者血栓預防方麵展現出更亮眼的表現，在療效、安全性和患者依從性方麵也能取得良好的平衡。

        除了抗凝治療外，許靜教授也指出，房顫患者還需要接受包括節律控製、危險因素控製在內的綜合管理，並積極管理原發疾病如高血壓、糖尿病等。綜合治療對於降低患者心血管事件風險非常重要。

        對於已經啟動抗凝治療的患者，由於抗凝治療的持續性、終身性，在圍術期等特殊時期，更需要重視橋接治療的必要性。以房顫消融治療為例，此階段患者血栓風險更高，抗凝方案應更規範，可以考慮華法林橋接肝素，術後繼續華法林治療的方案，但需要關注術後3~5天藥物濃度波動時的出血及缺血風險。

        新型口服抗凝藥問世後，更多地被應用於圍術期抗凝治療，以RE-CIRCUITTM研究[6]為例，其納入計劃接受導管消融陣發性或持續性房顫的患者，隨機分配接受達比加群(150mg，每天兩次)或華法林(目標INR 2.0-3.0)。在持續抗凝治療4至8周後進行消融，在消融期間和消融後持續治療8周。

        結果提示，達比加群在消融期間和消融後8周內的大出血事件發生率低於華法林(1.6%對6.9%，P<0.001)。提示達比加群應用於圍術期安全性更高。在需要緊急逆轉抗凝藥物療效時，在中國上市唯一擁有特異性逆轉劑的NOAC——達比加群則能夠滿足急診手術或出血時的特殊需求。

        對於房顫抗凝治療的未來，三位教授期望能有更多生物標記物，如血管性血友病因子(vWF)剪切酶的臨床應用助力評估患者的缺血及出血風險，對左心耳形態的進一步評估也有助於預測患者的血栓形成風險。同時他們也希望通過進一步深入研究，結合危險因素、缺血及出血風險等評估，達到更精準、細致治療房顫患者、降低事件風險的目的。

        訪談最後，許靜教授還補充指出，對於需要接受手術如射頻消融手術的房顫患者，應優先選擇具有逆轉劑的抗凝藥物，在需要時逆轉抗凝藥物療效，為患者保駕護航。

        總結：

        中國房顫防治工作任重道遠，為了降低患者血栓發生風險，臨床標準化診療路徑的有效實行、抗凝藥物的規範使用等都是關鍵策略。希望臨床通過有效預防舉措的推行，降低致死、致殘等不良事件風險，助力“健康中國2030”願景早日達成。