很多同行們都會遇到在病房值班時遇到病人血壓突然升高的情況，這種時候如何做出正確的選擇至關重要。今天我們就來談這個非常實用的話題。

高血壓急症與高血壓亞急症

高血壓危象(Hypertensive crisis)指的是短期內血壓急劇升高，達到收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，或者收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg但已遠高於患者正常血壓的情況。

為了指導治療，高血壓危象可以分為兩種：高血壓急症(Hypertensive emergencies);高血壓亞急症(Hypertensive urgencies)。

高血壓急症和高血壓亞急症的區別在於是否伴有靶器官損害。如果患者出現高血壓危象且伴有靶器官損害，則為高血壓急症：

1. 嚴重頭顱外傷所致血壓升高;

2. 出現神經係統非定位症狀，如躁動、譫妄、昏迷、驚厥，提示可能存在高血壓腦病;

3. 出現神經係統定位體征，提示可能存在腦梗死或腦出血;

4. 視物模糊，可能出現III級(火焰狀出血、棉絮斑)或IV級(視乳頭水腫)高血壓視網膜病變;

5. 噴射性嘔吐，提示可能存在顱壓升高;

6. 胸痛，提示可能出現心肌梗死或主動脈夾層;

7. 劇烈的撕裂樣背痛，提示可能存在主動脈夾層;

8. 呼吸困難，提示可能出現急性肺水腫;

9. 合並妊娠，可能會發展至子癇。

如果出現以上這些症狀，那麼建議呼喚心內科和相關科室會診，並電話谘詢治療策略，等會診大夫到達後決定下一步治療策略。需要注意的是，患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導致的症狀時，為高血壓亞急症。

不過不要擔心，高血壓急症出現的頻率遠沒有高血壓亞急症出現得多。下麵主要介紹一下高血壓亞急症的處理。

評估血壓及靶器官狀況

首先，應評估是否為真正的血壓升高。正確測量血壓的方法想必大家都比較清楚了，下麵分析一下會導致無創血壓測量值較真正血壓偏高的常見原因。這方麵並沒有找到很詳細的總結，筆者就根據看到的資料和自己的經曆總結一下，歡迎大家補充：

患者因素

1.正確的血壓測量體位為坐位，臥位血壓會比坐位偏高;

2.由於心髒轉位減小，右側臥位血壓會較平臥位高;

3.袖帶測量處較為嚴重的肱動脈鈣化會使血壓測量值偏高，因此患者血壓升高時需要測量雙側血壓，同時雙側血壓不等也有可能提示主動脈夾層;

4.患者測量時穿著較厚的衣物會使血壓測量值偏高，需要讓患者將衣服脫掉，而不是將衣袖卷起，否則會使血壓測量值偏低;

5.測量時患者的胳膊沒有物體支撐，在用力;

6.患者在測量血壓時說話;

7.患者在測量時焦慮、興奮;

8.患者在測量血壓時雙腿交叉，阻礙下肢動脈血流;

9.患者在測量血壓時膀胱充盈。

血壓計因素

1.患者較胖，而袖帶相對患者臂圍過小，這時須換用大號袖帶;

2.袖帶下緣應該位於肘彎以上2.5 cm，如果位置低將會使血壓測量值升高;

3.袖帶被側臥的患者壓在身下;

4.測量時橡膠管路被折彎;

5.血壓計測壓部分損壞。

將上述影響因素排除後，需要詢問是否存在上文提到的提示靶器官損害的症狀與體征，來判斷究竟是高血壓急症還是亞急症，畢竟兩者的處理力度相差較大：高血壓亞急症一般多可通過口服降壓藥物控製，少數需要靜脈應用降壓藥;而高血壓急症首選靜脈、快速、短效降壓藥物，便於調整降壓幅度。

相關輔助檢查

後續需要對患者進行一些輔助檢查。

1.尿常規(包括尿沉渣鏡檢)：高血壓危象所致的腎損害往往沒有其它靶器官那麼明顯，因此尿常規是觀察腎損害重要的一扇窗。可能會出現血尿、蛋白尿，甚至出現紅細胞管型。

2.生化全項：便於及時發現肝腎功能損害，以及防止出現電解質紊亂(尤其是低鉀與低鎂)所致的心律失常。

3.心電圖：高血壓危象時由於心肌做功增加，容易出現冠脈相對缺血。心電圖除了及早識別冠脈缺血外，還可以發現左室肥厚以及主動脈夾層所致的脈短絀。

4.根據病情選擇是否進行胸片、超聲心動圖、心肌酶、BNP和血氣分析等檢查。

5.繼發高血壓因素檢查：相當一部分高血壓危象是發生在繼發性高血壓基礎上，因此尋找繼發因素對於今後的管理策略相當重要。推薦根據患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血遊離甲氧基腎上腺素(MN)及甲氧基去甲腎上腺素(NMN)、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監測等。

處理方案選擇

在進行檢查的同時，需要盡快開始治療。在治療時應該掌握患者此次血壓急劇升高的原因，對因治療比單純使用降壓藥物效果好。

其實關於高血壓亞急症的治療到現在仍然沒有公認的最佳療法。上文提到過，高血壓亞急症主要通過口服藥物治療，當然對於住院患者，靜脈藥物也是不錯的選擇。

降壓的速度取決於兩方麵的博弈：一方麵是血壓過快下降導致的器官灌注不足，容易出現缺血性卒中、AKI、ACS，另一方麵是持續高血壓容易導致心血管意外及靶器官損害。

降壓的目標目前比較公認的是160/100mmHg，應在24小時內完成，但要注意數小時內平均動脈壓的下降不能超過25-30%，遠期應達到相應人群的降壓目標。

首先應將病人置於一個安靜的環境中，有報道對於三分之一的高血壓亞急症病人可以使血壓下降超過20/10mmHg。

高血壓亞急症，口服藥物降壓是主流做法。根據2009年一篇納入769名患者的META分析，ACEI類藥物在高血壓亞急症口服降壓副作用方麵優於CCB類藥物。因此，如果不存在ACEI類藥物的禁忌症(無尿性腎衰、雙側腎動脈狹窄、孤立腎動脈狹窄、高血鉀、對ACEI過敏、妊娠)，推薦口服卡托普利6.25mg或12.5mg觀察。或者可以口服可樂定0.2mg，但可樂定不推薦作為長時間治療。

關於高血壓亞急症的靜脈藥物治療，在各指南中沒有明確提及，可以參考高血壓急症的靜脈用藥，劑量從小到大逐漸增加，防止出現重要器官灌注突然下降。

1. 硝普鈉：0.25-0.5ug/kg/min起始靜脈注射，最多可加至8 -10ug/kg/min。即刻起效，作用僅維持1-2min，長時間使用易氰化物中毒，現應用較少。不良反應有惡心、嘔吐、肌顫、出汗，並且可能會有冠脈竊血風險。甲減患者和孕婦禁用。

2. 硝酸甘油或硝酸異山梨酯：5ug/min起始靜脈注射，最多可加至100ug/min。2-5min起效，作用可維持5-10min。不良反應有頭痛、嘔吐。顱內高壓、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用應該有一定節製，因為長時間的使用會導致耐藥，機製與-HS的消耗有關。

3. 尼卡地平：5mg/h起始靜脈注射，最多可加至15mg/h。5-10min起效，作用維持1-4h。不良反應有心動過速、頭痛、潮紅。有證據顯示尼卡地平較硝普鈉安全性好。之前作為唯一的一種靜脈劑型鈣離子通道拮抗劑，現在又有了Clevidipine(氯維地平)。氯維地平並沒有在2010年指南中推薦，可能在之後會加入，畢竟氯維地平降壓起效更迅速且作用時間短，易於調控血壓。

4. 烏拉地爾：10-50mg靜脈注射。5min起效，作用持續4-6h。不良反應有頭暈、惡心、疲倦。

5. 酚妥拉明：5-15mg靜脈注射。1-2min起效，作用可維持10-30min。不良反應有心動過速、頭痛、潮紅。尤其適用於嗜鉻細胞瘤導致的高血壓危象。

6. 拉貝洛爾：2mg/min起始靜脈注射，最大總劑量300mg。2-5min起效，持續2-4h。不良反應有尿儲留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對於支氣管哮喘、心髒傳導阻滯的患者禁用。

7. 艾司洛爾：250-500ug/kg/min靜脈負荷劑量，此後50-100ug/kg/min。起效時間1-2min，持續10-20min。不良反應有低血壓、惡心。禁忌證同拉貝洛爾。

8. 非諾多泮、肼苯噠嗪、依那普利近來也被證實在高血壓危象中效果較好，可能之後會逐漸加入指南。

9. 舌下含服降壓藥?

任何指南至今都沒有推薦過舌下含服降壓藥物來處理高血壓亞急症，可能與降壓速度過快且不可控有關。

舌下含服硝苯地平不可以作為緊急降壓的手段，2010年急診高血壓診療共識特別提到這一點，目前在多個指南中均有提及。有多項研究證實舌下含服硝苯地平輕則可能會導致心動過速、眩暈，重則可能出現冠脈缺血、缺血性卒中。

有文章總結了兩組舌下含服卡托普利治療高血壓亞急症的臨床研究，發現在舌下含服25mg卡托普利對於多數患者有效，而且未見嚴重不良反應，降壓效果在30分鍾時較口服明顯，而1小時後與口服無差異。這提示也許可以舌下含服卡托普利來處理高血壓亞急症。