心衰患者的營養問題很重要，營養失調也較為常見，但這個問題常常被忽略到牆角，而且營養評估和指南推薦也較為蒼白。
南京醫大一附院李新立團隊的一項研究顯示，在老年急性心衰患者中，46.9%營養不良，中重度營養不良患者死亡風險明顯增加。
營養失調，包括機體成分異常，如肥胖、營養不良和(或)宏量和微量營養素缺乏。
近日，JACC 發文闡述了心衰患者的營養評估和飲食幹預問題。
優化飲食可改善預後
有心髒惡病質與肌肉減少症的心衰患者，預後較差。
而有研究證實，優化心衰患者飲食和(或)處方營養補充劑，可降低55%的心衰所致全因死亡或再入院風險。
還有研究顯示，營養支持可降低心衰患者56%的死亡風險，而且高營養不良風險患者獲益更為明顯。
雖然指南尚未推薦特定的飲食模式，不過目前DASH飲食和地中海飲食支持數據較多。
還有研究發現，某些飲食模式會促進收縮性心衰的發展，如高脂和高糖飲食。
文章表示，基於病因學及其他表型特征的特定飲食模式精準預防心衰，是未來一個重要的研究主題。
評估營養狀況：缺乏合適可靠手段
文章認為，因為不能反映機體成分及分布，體重指數評估營養狀況不太靠譜。
評估身體成分，雙能X射線吸收法不準確，MRI和CT又不太切合實際且成本較高，而且還得考慮MRI的禁忌證。
一些生物標誌物，比如低血清白蛋白、低前白蛋白、淋巴細胞減少和低膽固醇，提示營養不良，且與預後相關。
但文章認為，這些生物標誌物同樣有短板，會受合並症、藥物、容量狀態、炎症水平等的影響，不易孤立解釋。
至於一些針對心髒惡病質的候選生物標誌物，如生長素釋放肽、脂聯素和肌肉生長抑製素，均需要未來研究和明確。
近些年來，代謝組學也比較火，如升高的3-甲基組氨酸有助於預測心衰患者的預後。
對於多維度評估工具，文章認為可能反映了患者潛在疾病的嚴重程度，而非直接反映營養不良。
營養幹預：限鈉、體重管理等均存爭議
目前，針對心衰患者相關營養問題的幹預，包括限鈉、體重和營養不良管理、膳食模式和補充微量營養素等的證據還存在爭議。
限鈉是最常見的建議，認為可減少充血症狀、改善心功能和減少利尿劑用量等。
不過，限鈉的數據多來源於觀察性數據，而且在研究設計、人群選擇以及限鈉和(或)液體攝入等差異較大，這使得解釋結果有所困難。
而且近來相關研究對限鈉有所質疑，進而削弱了推薦的力度。
研究顯示，心衰患者限鈉可激活神經激素，與未限鈉者相比，腎素-血管緊張素-醛固酮係統激活相關激素水平更高，而且腎功能惡化。
近期發布的SODIUM-HF研究顯示，低鈉(<3 g/天)組和對照組的全因死亡、心血管住院和急診就診均無差別。
我刊一項研究顯示，約兩成心衰患者入院時有低鈉血症，持續存在低鈉血症的患者(入院時及出院前血鈉均<135 mmol/L)，出院後死亡風險將增加1.4倍。
文章認為，潛在機製可能與血管內容量減少、腎灌注減少和向腎單位的鈉輸送減少有關，不過不能排除藥物應用這一混雜因素。
此外，就硬終點而言，限鈉與住院率和死亡率相關，還可能與低鈉飲食相關的較低熱量以及微量營養素不足有關。
肥胖或體脂過多會促進心衰的發生發展，尤其是舒張性心衰。但還有研究表明，肥胖對心衰患者的生存率具有一定保護作用，即肥胖悖論。
目前指南推薦整個生命周期保持健康體重。
宏量和微量營養素的補充
對於缺鐵的患者，補鐵有助於改善心衰患者功能和生活質量，不過是否改善死亡率和住院率尚不明確。
對於心衰患者補充其他微量營養素，證據尚缺乏，還需進一步進行大規模試驗明確其在心衰發病機製彙總的角色。
此外，大多數微量營養素都可以通過改善飲食得以糾正。
至於宏量營養素方麵，有數據支持補充不飽和脂肪酸，比如omega-3 多不飽和脂肪酸，不過近日有Meta分析顯示，補充omega-3 多不飽和脂肪酸增加高危心血管病患者房顫風險。
文章讚成從飲食中補充不飽和脂肪酸，比如特級初榨橄欖油、菜籽油和堅果。
對於補充氨基酸和(或)蛋白質，有研究顯示，對於肌肉減少症或惡病質心衰患者，提高心肺適能有輕度改善，不過目前並不推薦常規應用。
心衰患者飲食中微量營養素缺乏，可能是由於攝入不足以及使用利尿劑尿液排出增多有關。
心衰患者營養失調的管理
文章認為，有必要製訂多模式飲食幹預措施，涵蓋心衰、營養、代謝、運動等方麵，以有效應對營養失調的負麵影響。
此外，心衰患者營養管理中，還存在一定障礙，比如醫務人員和(或)患者的營養教育的缺失、患者本身認知及功能障礙、環境中食物的供給等。
