在臨床工作中，我們會遇到很多房顫患者合並有冠心病的情況，當這類患者麵臨PCI治療時，由於支架植入術後需要持續抗血小板治療，患者出血風險會進一步增高，那麼對於需要PCI治療的房顫患者，如何權衡出血與血栓風險，又應該怎樣選擇抗凝治療方案呢?
近日在美國華盛頓舉行的2022年第71屆美國心髒病學會年會(ACC 2022)上，Jacqueline E. Tamis-Holland教授就這一問題進行了講解，快來圍觀呀!
接受PCI的房顫患者抗凝治療的選擇
2021 ACC/AHA冠脈重建指南對於房顫PCI患者抗血栓和抗血小板方案選擇的建議如下：
1.接受PCl且同時口服抗凝劑治療的房顫患者，建議在1至4周後停止阿司匹林治療，維持P2Y12抑製劑和非維生素K口服抗凝劑(利伐沙班、達比加群、阿呱沙班或依度沙班)或華法林以降低出血風險。
2.接受PCl的房顫患者，如同時接受口服抗凝劑治療，並接受DAPT或P2Y12抑製劑單藥治療，應選擇非維生素K口服抗凝劑而不是華法林來降低出血風險。
接受PCI的AF患者抗凝方案的選擇
關於接受PCI的房顫患者抗凝方案的選擇，現已有多項臨床試驗結果為我們提供參考，Jacqueline E. Tamis-Holland教授就以下幾個試驗展開了講解。
01AUGUSTUS試驗
AUGUSTUS是一項國際多中心隨機試驗，目的是比較阿呱沙班與維生素K拮抗劑以及阿司匹林與安慰劑對發生ACS和/或接受PCI並同時口服P2Y12抑製劑的AF患者預後的影響。主要終點是國際血栓和止血學會定義的大出血和臨床相關非大出血的複合結果。次要終點是全因死亡和全因住院的複合結果。該試驗共納入了33個國家約4600名患者。
■ 結果：在主要或次要結果上，兩個隨機化因素之間沒有顯著的交互作用。接受阿呱沙班的患者中有10.5%出現大出血或臨床相關的非大出血，而接受維生素K拮抗劑的患者為14.7%(95%CI，0.58-0.81;P<0.001)，在接受阿司匹林的患者中有16.1%，而接受安慰劑的患者中有9.0%(95%CI，1.59-2.24;P<0.001)。阿呱沙班組患者的死亡或住院發生率低於維生素K拮抗劑組(23.5% vs 27.4%;95%CI，0.74-0.93;P=0.002)，缺血事件發生率相似。阿司匹林組患者的死亡或住院和缺血事件發生率與安慰劑組相似。
■ 結論：在房顫和近期急性冠狀動脈綜合征或PCI患者中，使用P2Y12抑製劑(一種包括阿呱沙班、不含阿司匹林的抗血栓方案)治療的患者，與含有維生素K拮抗劑、阿司匹林或兩者同時使用的方案相比，其出血和住院次數更少，但缺血性事件的發生率沒有顯著差異。
02RE-LY試驗：DOAC與華法林的比較
這是一項非劣效性試驗，研究人員隨機分配了18113名患有心房顫動並有中風風險的患者，以盲法方式接受固定劑量的達比加群(110mg/150mg，每天兩次)，或者以非盲法方式接受調整劑量的華法林。中位隨訪時間為2.0年。主要結局是卒中或全身性栓塞。
■ 結果：華法林組的主要結局率為每年1.69%，而接受110mg達比加群組的主要結局率為每年1.53%(RR，0.91;95%CI，0.74-1.11;P<0.001表示非劣效性)，接受150mg達比加群組每年1.11%(RR，0.66;95%CI，0.53-0.82;P<0.001)。華法林組的大出血率為每年3.36%，而接受110mg達比加群的組為每年2.71%(P=0.003)，接受150mg達比加群的組為每年3.11%(P=0.31)。華法林組的出血性卒中發生率為每年0.38%，而110mg達比加群組為每年0.12%(P<0.001)和150mg達比加群組為每年0.10%(P<0.001)。華法林組的死亡率為每年4.13%，而110mg達比加群組的死亡率為每年3.75%(P=0.13)和150mg達比加群組的死亡率為每年3.64%(P=0.051)。
■ 結論：在房顫患者中，給予110mg劑量的達比加群與與華法林相關的卒中和全身性栓塞發生率相關，並且大出血發生率較低。與華法林相比，給予150mg劑量的達比加群與較低的中風和全身性栓塞發生率相關，但大出血發生率相似。
03ROCKET-AF試驗
這是一項雙盲試驗，研究者將14264名卒中風險增加的非瓣膜性心房顫動患者隨機分配接受利伐沙班(每日20mg劑量)或劑量調整的華法林治療。旨在確定利伐沙班在卒中或全身性栓塞的主要終點方麵是否不劣於華法林。
■ 結果：在主要分析中，主要終點發生在利伐沙班組的188名患者(每年1.7%)和華法林組的241名患者(每年2.2%)(HR，0.79;95%CI，0.66-0.96;非劣效性P<0.001)。在意向治療分析中，主要終點發生在利伐沙班組的269名患者(每年2.1%)和華法林組的306名患者(每年2.4%)(HR，0.88;95%CI，0.74-1.03;非劣效性P<0.001;優越性P=0.12)。利伐沙班組1475例患者(每年14.9%)和華法林組1449例患者(每年14.5%)發生重大和非重大臨床相關出血(HR，1.03;95%CI，0.96-1.11;P=0.44)，利伐沙班組的顱內出血(0.5% vs 0.7%，P=0.02)和致命性出血(0.2% vs 0.5%，P=0.003)顯著減少。
■ 結論：在房顫患者中，利伐沙班在預防卒中或全身性栓塞方麵不劣於華法林。盡管利伐沙班組的顱內出血和致命性出血發生率較低，但大出血風險在組間沒有顯著差異。
04ENGAGE-AF TIMI 48試驗
該研究是在21105名中高危房顫患者中進行的一項隨機、雙盲、雙模擬試驗，比較了每日一次的依度沙班或華法林方案(中位隨訪時間為2.8年)。主要療效終點是卒中或全身性栓塞。在治療期間，每個依多沙班方案都經過了對華法林的非劣效性測試。主要安全終點是大出血。
■ 結果：華法林治療期間主要終點的年化率為1.50%(治療範圍內的中位時間為68.4%)，而大劑量艾多沙班為1.18%(HR，0.79;97.5%CI，0.63-0.99;P<0.001)，低劑量艾多沙班為1.61%(HR，1.07;97.5%CI，0.87-1.31;P=0.005)。在意向治療分析中，大劑量艾多沙班優於華法林(HR，0.87;97.5%CI，0.73-1.04;P=0.08)，低劑量艾多沙班與華法林的趨勢相反(HR，1.13;97.5%CI，0.96-1.34;P=0.10)。華法林組大出血的年化發生率為3.43%，而大劑量艾多沙班組為2.75%(HR，0.80;95%CI，0.71-0.91;P<0.001)，低劑量艾多沙班組為1.61%(HR，0.47;95%CI，0.41-0.55;P<0.001)。相應的心血管原因的年死亡率分別為3.17%和2.74%(HR，0.86;95%CI，0.77-0.97;P=0.01)和2.71%(HR，0.85;95%CI，0.76-0.96);P=0.008)，關鍵次要終點(卒中、全身性栓塞或心血管原因死亡的複合終點)的相應發生率分別為4.43%和3.85%(HR，0.87;95%CI，0.78-0.96;P=0.005)和4.23%(HR，0.95;95%CI，0.86-1.05;P=0.32)。
■ 結論：兩種每日一次的依多沙班方案在預防中風或全身性栓塞方麵均不劣於華法林，並且與心血管原因引起的出血和死亡率顯著降低有關。
05DOACS比較的觀察數據
研究者係統地搜索了截至2019年2月的文獻，以尋找比較不同NOAC在AF患者中頭對頭的觀察性研究。兩位獨立評審員使用非隨機幹預研究中的偏倚風險工具識別研究、提取數據並評估偏倚風險。隨機效應模型用於對高質量研究的數據進行薈萃分析。
■ 結果：最終確定了25項隊列研究，包括1079565名接受NOAC治療的AF患者。對19項中等偏倚風險研究的薈萃分析得出，利伐沙班與達比加群(6項研究;HR，0.93;95%CI，0.83-1.04;I2：0%)、阿呱沙班與達比加群(五項研究;HR，0.94;95%CI，0.82-1.09;I2：0%)和阿呱沙班與利伐沙班(四項研究;HR，1.07;95%CI，0.93-1.23;I2：0%)的缺血性卒中風險相似。關於大出血，與達比加群相比，利伐沙班的風險增加(六項研究;HR，1.33;95%CI，1.20-1.47;I2：22%)，阿呱沙班與達比加群相比風險降低(八項研究;HR，0.71;95%CI，0.64–0.78;I2：0%)。
■ 結論：由於不存在比較不同NOAC的頭對頭試驗，可用的證據完全來自觀察性研究。這些數據表明，雖然達比加群、利伐沙班和阿呱沙班對缺血性卒中風險的影響相似，但與達比加群或利伐沙班相比，阿呱沙班可能與大出血風險降低有關。
06一項薈萃分析
一項薈萃分析直接比較了NOAC在AF患者中的有效性和安全性。納入了觀察性研究，直接比較了年齡為18歲的非瓣膜性AF患者的個體NOAC以預防卒中。主要結果包括有效性結果(中風或全身性栓塞)和安全性結果(大出血)。
數據由兩名評審員獨立提取，一式兩份。進行隨機效應薈萃分析以綜合納入觀察性研究的數據。我們使用推薦分級評估、製定和評估(GRADE)來評估每個結果的整體證據質量。15項研究用於定性綜合，12項研究用於薈萃分析。
發現利伐沙班和達比加群在卒中或全身性栓塞風險方麵相似(HR，1.00;95%CI，0.91-1.10;證據質量：低)，但利伐沙班與較高的大出血風險相關(HR，1.39;95%CI，1.28-1.50;證據質量：中等)。與阿呱沙班相比，利伐沙班組發生大出血的風險顯著增加(HR，1.71;95%CI，1.51-1.94;證據質量：低)。與達比加群相比，阿呱沙班與大出血風險降低相關(HR，0.80;95%CI，0.68-0.95;證據質量：低)。利伐沙班與阿呱沙班、阿呱沙班與達比加群的卒中或全身性栓塞風險無差異。在這項研究中，發現阿呱沙班在三種NOAC中具有最有利的安全性。NOAC之間的卒中或全身性栓塞風險未觀察到顯著差異。
房顫PCI患者抗凝治療的管理
對於血栓並發症中、高風險的患者(如有機械瓣膜或有房顫、卒中病史的患者)，繼續進行OAC是合理的，特別是當診斷性冠狀動脈造影或PCI可經橈動脈路徑進行時繼續OAC的決定應基於OAC適應症的血栓風險、與PCI相關的出血風險、手術的緊迫性和放射學專業知識。對於繼續行OAC且需要轉換入路部位的患者，在考慮經股入路前應考慮對側經橈動脈入路。對於出血風險高且停用OAC缺血風險低的情況，表1描述了停用OAC的最佳時機。
總結
從以上研究數據中，我們可以看出，與抗血小板藥物一起使用時，DOACS 明顯優於VKA，表現為較少的大出血或臨床相關出血，降低死亡或住院風險。DOACS之間的間接比較表明，與達比加群和利伐沙班相比，阿昔單抗的出血量更低，而達比加群的出血量低於利伐沙班。
最重要的是在決定PCI期間口服抗凝劑的管理時，必須平衡出血和缺血風險，且需結合患者實際情況進行抗凝方案及藥物、劑量的選擇。
