全民醫保是保障人民健康的一項基本製度。國務院29日發布的《“十四五”全民醫療保障規劃》，是醫療保障領域第一個五年規劃，也是“十四五”時期醫療保障發展的總體藍圖。
未來5年醫保改革怎麼走?群眾將從哪些方麵獲益?醫保基金監管、異地就醫直接結算等關鍵領域的改革將如何進行?對於這些“十四五”期間醫療保障製度建設的關鍵問題，國家醫保局在國務院政策例行吹風會上進行了詳細解答。
問：《規劃》的編製背景是什麼?主要包括哪些內容?
答：全民醫保是保障人民健康的一項基本製度。習近平總書記強調，要加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體係。為貫徹黨中央、國務院的決策部署，國家醫保局和國家衛生健康委在全麵總結“十三五”時期醫療保障發展經驗的基礎上，會同有關部門共同編製了《“十四五”全民醫療保障規劃》。《規劃》是醫保領域第一次編製的專項規劃，也是“十四五”時期指導我國醫療保障改革發展的行動指南。在《規劃》編製過程中堅持開門編規劃，從去年7月起就開始相關工作。組織了十幾次座談會，涉及各方麵的專家學者、定點醫療機構、定點零售藥店、參保群眾、地方醫保部門和醫藥企業等方方麵麵的同誌，開展網上意見征集，累計收集到2000多人、7000餘條意見和建議，很多意見和建議已經融入到《規劃》內容中來了。
《規劃》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以《國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》《中共中央國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》為依據，對“十四五”時期全民醫療保障發展的主要目標和重點任務作了全麵係統的部署。《規劃》共有六個部分、21項內容，第一、第二部分重點闡述了發展基礎和總體要求，明確了“十四五”時期醫療保障發展的指導思想、基本原則和發展目標。第三至第五部分提出了醫保建設的三大體係，也就是健全多層次醫療保障製度體係、優化醫療保障協同治理體係、構築堅實的醫療保障服務支撐體係。第六部分是《規劃》的組織實施。
問：《規劃》有哪些值得關注的亮點?
答：總體來看，在《規劃》編製中體現了“五個更加注重”：
第一是更加注重健全製度體係。《規劃》堅持製度公平統一，堅持盡力而為、量力而行，立足保基本，鞏固基本醫療保障製度，健全重特大疾病醫療保險和救助製度，強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，鼓勵商業健康保險發展、醫療互助有序發展，滿足人民群眾多層次的醫療保障需求。積極應對人口老齡化，穩步實施長期護理保險製度，完善生育保險政策措施。
第二是更加注重體製機製建設。《規劃》提出了完善責任均衡的多元籌資機製，健全基本醫療保障待遇保障機製，提高醫保基金的統籌層次，全麵做實市級統籌，推動省級統籌。持續優化醫療保障支付機製，完善醫藥價格形成機製，加快健全基金監管體製機製，努力為群眾提供更加優質高效的醫療服務。
第三是更加注重解決群眾需求。《規劃》直麵群眾看病就醫難題，提出在穩定基本醫保住院待遇的基礎上，穩步提高門診待遇，深化藥品和高值醫用耗材集中帶量采購改革，動態調整優化醫保藥品目錄，進一步減輕人民群眾的用藥負擔，建立覆蓋省、市、縣、鄉、村的五級醫療保障服務網絡，提升全流程數字化服務水平，提高跨省異地就醫直接結算率，為群眾提供更加優質的服務。
第四是更加注重三醫聯動發展。《規劃》由醫保局和衛生健康委聯合編製，是從頂層設計的層麵推動三醫聯動的一次有益的實踐。《規劃》提出，通過完善醫保支付機製，引導合理就醫，協同促進分級診療體係發展，建立健全以市場為主導的醫藥價格和采購機製，充分發揮醫保基金戰略購買作用，遏製藥品醫用耗材價格虛高，穩妥有序推動醫療服務價格改革，推動醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。
第五是更加注重強化綜合管理，規劃提出了一係列規範管理措施，堅持依法依規分類參保，推動全國基本醫保用藥範圍基本統一，加強醫保醫用耗材管理，提升醫療服務項目管理水平。加強醫保基金管理，守好群眾“救命錢”。加強醫保機構自身管理，建立統一規範的醫保公共服務和稽核監管標準體係，推進信息化、標準化建設，提升依法治理能力，不斷增強服務效能。下一步，將按照黨中央、國務院的部署，加強組織保障，做好政策解讀，推動《規劃》落地實施。
問：過去五年裏，醫療保障為全麵建成小康社會作了哪些貢獻?
答：“十三五”期間，醫療保障事業跟其他領域一樣，在黨中央、國務院的堅強領導下，醫療保障事業應該說取得了長足的進步。具體可以總結為“四個新”：
一是完善製度體係取得了新進展。城鄉居民醫保實現整合，統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險製度全麵建成。基本醫療保險統籌層次穩步提高，絕大多數省份已經實現了市級統籌，部分地區還開展了多種形式的省級統籌探索。生育保險和職工基本醫療保險合並實施，長期護理保險製度試點順利推進。到2020年底，全國基本醫療保險參保人數達到13.6億人，參保率穩定在95%以上。可以說，我國已經建立起了世界上規模最大、覆蓋全民的基本醫療保障網，為全麵建成小康社會，緩解群眾看病難、看病貴發揮了重要作用，作出了積極貢獻。
二是深化改革創新取得新突破。創新開展藥品集中帶量采購工作，並實現常態化。2018年以來，已完成了五批218個品種的國家組織藥品集中帶量采購，中選產品價格平均降幅達到54%。以冠脈支架為突破口，高值醫用耗材集中帶量采購改革實現了破冰，醫療服務價格合理調整機製初步形成，基金監管製度體係改革持續深化，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機製初步建立，部門協同積極推進，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著。2018-2020年，全國共查處違法違規定點醫療機構73萬家，解除醫保協議1.4萬家，移送司法770家，追回醫保資金348.7億元。
三是提升便民服務取得了新成效。加快全國統一的醫療保障信息平台建設。目前，全國24個省份和新疆生產建設兵團的128個地級市已經落地應用。醫保電子憑證累計激活超過8.2億人，全國31個省份和新疆生產建設兵團都開通了醫保電子憑證的支付功能，覆蓋超過23萬家定點醫療機構、34萬家定點零售藥店，累計結算超過4.7億筆，醫保服務邁入了“碼時代”。跨省異地就醫住院費用直接結算全麵推開。目前，所有省份、所有統籌地區各類參保人員、主要外出人員以及重點醫療機構都納入到了跨省異地就醫住院費用的直接結算體係。擴大門診費用跨省直接結算覆蓋範圍，截至今年8月底，全國所有省份和新疆生產建設兵團都啟動了普通門診費用跨省直接結算服務，已經聯網395個統籌地區，覆蓋了全國87.4%的統籌地區，已有2231個縣，至少有1家定點醫療機構可以開展門診跨省異地結算，占到全國縣區總數的76.6%。
四是緩解就醫負擔取得新成果。“十三五”期間，職工醫保政策範圍內住院費用基金支付比例從2015年的81.9%提高到2020年的85.2%，城鄉居民醫保政策範圍內住院費用基金支付比例從2015年的64.6%提高到2020年的70%。基本醫療保險五年累計支出8.7萬億元，個人衛生支出占衛生總費用的比例從2015年的29.27%下降到2020年的27.7%。其中，2018-2020年通過實施基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度保障，醫保扶貧累計惠及貧困人口就醫5.3億人次，減輕個人繳費和醫療費用負擔3600多億元，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準脫貧，建立城鄉居民“兩病”門診用藥保障機製，累計惠及群眾超過1億人。2018-2020年累計將183個談判藥品新增進入國家醫保目錄，通過談判降價和醫保報銷累計為患者減負1690億元。總體來看，“十三五”期間，我國醫療保障事業改革力度大、服務提升快、群眾受益多，這些成績為“十四五”時期深化改革作了有益探索，積累了豐富經驗，進一步增強了做好新階段醫療保障工作的信心和決心。
問：國家組織藥品集中采購已經進行了五批，第六批也將進行，目前來看，藥品帶量采購起到哪些作用?給老百姓帶來了哪些實惠?未來將有怎樣的發展趨勢?還有高值醫用耗材集中帶量采購未來將如何實施?
答：2018年以來，國家組織藥品集中帶量采購已經超過了200多個品種，中選產品價格平均降幅也達到54%。在高值醫用耗材帶量采購方麵已經破冰，取得了積極成效。可以說，集采使藥耗價格真正降下來，民生保障溫度真正升上去。在價格下降的同時，改革也進一步淨化了市場環境，重塑了行業良好的競爭生態，斬斷了帶金銷售。
關於未來發展趨勢問題，這次《規劃》也給出了一個很明確的答案。也就是說，為了更好地滿足群眾的需要，“十四五”期間，將繼續聚焦臨床使用量較大、采購金額較高、市場競爭較為充分、適合集采的品種，積極推進藥品和醫用耗材的集中帶量采購。《規劃》明確提出，到“十四五”末期，每一個省份通過國家和省級的集中帶量采購藥品品種數量要達到500個以上，高值醫用耗材的品種要達到5個大類以上，集中帶量采購將成為公立醫院采購的主導模式，惠及廣大人民群眾。為實現這一工作目標，下一步將借鑒前期的集采成功經驗，進一步加強組織實施，堅定不移地推進集中帶量采購常態化、製度化，具體來講有四項措施：
第一，要完善規則。繼續堅持“招采合一、量價掛鉤”的價格形成機製，根據集采藥品和醫用耗材的特點，及時迭代優化采購規則和政策。
第二，要保障供應。通過壓實中選企業的保供責任、指導醫療機構完善采購流程的方式來切實保障中選產品的供應。
第三，要平穩接續。將按照“三穩定”的原則，也就是著眼於穩定市場、穩定價格水平、穩定臨床使用，平穩開展采購協議期滿之後的接續工作。
第四，要配套落實。將繼續落實醫保基金預付、結餘留用等配套措施，進一步引導社會形成長期穩定的預期，推動集中帶量采購改革行穩致遠。
問：此前審議《規劃》時，國務院常務會議提出了很多具體要求，對此《規劃》還有哪些具體措施?這些措施能夠為參保群眾帶來哪些實實在在的好處?
答：醫保工作就是為人民群眾生命健康提供更多的保障。在國務院常務會議上，對進一步做好醫保工作提出了要求。這次《規劃》編製過程中，主要是立足於保障人民健康，從健全多層次醫療保障製度體係、優化醫療保障協同治理體係、構築堅實的醫療保障服務支撐體係三個維度推進醫保事業的高質量發展。相信通過未來五年的努力，群眾可以從以下四個方麵受益：
第一，新藥好藥更加可及。國家醫保局成立以來，已經連續三年調整了醫保藥品目錄，目前有2800種藥品納入到目錄之中。調整的規則和指標體係也在實踐中不斷完善。“十四五”期間，將繼續立足基金承受能力，適應基本醫療需求、臨床技術進步的需要，動態調整優化醫保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優良的藥品以及符合條件的中藥納入到支付範圍。從2018年以來，已經開展了五批藥品的集采，患者個人負擔水平明顯降低，大量原來用不起高價藥的患者用上了高質量的藥品，在高值醫用耗材集采方麵，中選的冠脈支架價格降幅達到93%，近期實施的人工關節集中帶量采購，髖關節和膝關節的平均價格分別從3.5萬元和3.2萬元下降到7000元和5000元，平均降價82%。“十四五”時期，將進一步擴大藥品和高值醫用耗材的集采範圍，讓群眾用上更多新藥好藥。
第二，重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防範和化解因病致貧返貧的長效機製。首先，要建立醫療救助對象及時精準識別機製，加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息的共享，及時將符合條件的困難群眾納入到醫療救助範圍，哪些人需要救助要找出來。其次，要針對不同困難類型實施分層分類救助，不同的人享受不同的救助方式。三是規範救助費用的範圍，合理確定救助標準，不同的困難程度有不同的標準。四是積極引導社會力量參與救助保障，基本醫療要救助，社會力量也要引導到救助的環節中來。通過以上四個方麵的工作，穩步提高重大疾病患者的保障水平，減輕參保人員的醫療負擔，防範因病致貧、因病返貧。
第三，住院和門診保障水平更加均衡。未來五年，將立足經濟社會發展水平和醫保基金的承受能力，統籌發揮“三重製度”綜合保障功能。一是在鞏固穩定住院保障水平的基礎上，推動提高門診待遇保障水平;二是建立健全職工醫保門診共濟保障機製，改革職工醫保個人賬戶，開展職工醫保普通門診統籌;三是完善城鄉居民醫保門診保障政策，提升城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥的保障水平。
第四，醫保公共服務更加便捷，規劃提出要為參保群眾和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。“十四五”期間，醫保服務網更為完善，建立省、市、縣、鄉(鎮)、村五級醫保服務網絡，合理布局服務網點，大力推進服務入鎮進村。在完善服務網絡的基礎上，推動傳統服務和新型服務共同發展。在積極推廣經辦大廳現場一站式服務的同時，加快構建互聯網、醫保電子憑證等智能化醫保公共服務平台，推動醫保公共服務“網上辦”、“碼上辦”、“視頻辦”。以更加智慧便捷的網絡為支撐，進一步擴大跨省異地就醫直接結算範圍，逐步實現住院門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。通過完善製度體係、健全體製機製、優化政策措施，未來五年人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感、安全感將會持續提升。
問：此前，國務院常務會明確指出要加強醫保基金的監管。《醫療保障基金使用監督管理條例》自今年5月1日起實施，《條例》實施之後，醫保基金監管有哪些新的變化?下一步還有哪些新措施?
答：醫療保障基金是群眾的看病錢、救命錢，基金的安全關係到參保群眾的切身利益，也關係到醫療保障製度的可持續發展。《醫療保障基金使用監督管理條例》的實施，不僅推動了基金監管工作的法治化、規範化，而且為老百姓的看病錢劃清了不能觸碰的紅線，進一步提高了全社會依法維護基金安全的意識，初步形成了打擊欺詐騙保的長效機製。《條例》頒布之後，國家醫保局會同相關部門主要做了三方麵的工作：
一是加強宣傳，提高全社會知法守法的意識。在全國開展了全麵的《條例》宣傳工作，進一步提高了執法人員、兩定機構和參保人員的法治意識，規範基金監管執法行為。
二是專項整治，精準打擊違法違規行為。聯合公安、衛生健康部門形成監管合力，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，按期完成了基金監管存量問題的“清零行動”。今年1-8月份，全國共檢查定點醫療機構51.66萬家，處理了違法違規機構21.15萬家，追回醫保基金及違約金88.84億元，共查處假病人、假病情、假票據的“三假”案件2637起，追回醫保基金及違約金9357萬元。
三是完善製度，規範舉報線索的受理流程。今年前8個月，全國共獎勵群眾舉報案件417件，有關案件均已移交地方辦理，全國共曝光了典型案例1.44萬例，對醫保違法違規行為形成了強力震懾。但是也要清醒地看到，當前醫保基金監管的形勢依然嚴峻，欺詐騙保仍然呈高發態勢。
“十四五”期間，國家醫保局將會同有關部門繼續加強基金的監管，堅持零容忍、全覆蓋、無死角，著力構建基金監管的長效機製。具體來說，有四項工作：
一是健全製度。要完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查和專家審查等相結合的多形式檢查製度，確保監管無死角。要努力實現係統監控、現場檢查、飛行檢查、社會監督和監管責任的五個全覆蓋。
二是聚焦重點。國家醫保局將會同公安部、衛生健康委，繼續聚焦“三假”問題，綜合運用協議、司法、行政等手段，加大對“三假”欺詐騙保行為的打擊力度，堅決做到發現一起、查處一起、曝光一起。
三是信用監管。將完善醫療保障信用管理製度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修複等全鏈條閉環式的信用監管，推動實施分級分類的監管。
四是多方參與。將引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金的監管工作，不斷提升基金監管的專業性、精準性和效益性。
問：近期多地開始實施了門診跨省異地就醫費用直接結算機製，請問未來是否會在更大的範圍推廣?關於進一步優化跨省異地就醫結算服務，解決老百姓急難愁盼問題，國家醫保局下一步有何規劃?
答：跨省異地就醫費用結算是大家普遍關心的問題，也是國家醫保局優化公共服務的一項重點工作。國家醫保局認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，在住院費用跨省直接結算基本實現的基礎上，會同有關部門加快推進門診費用的跨省直接結算相關工作。目前也取得了一定的成效，主要體現在三個方麵：
第一，擴大了門診費用跨省直接結算的覆蓋範圍。剛才子海副局長介紹中也提到了這部分的內容，也就是說截至今年8月底，全國所有省份和新疆生產建設兵團均已啟動了普通門診費用跨省直接結算服務，已經聯網覆蓋了全國87.4%的統籌地區，全國還有76.6%的區縣至少都有1家聯網的定點醫療機構。今年1-8月份，全國門診費用跨省直接結算506.17萬人次，涉及醫療費用12.74億元，基金支付了6.93億元。
第二，啟動了門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作。日前，國家醫保局會同財政部印發了《關於開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》，啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等五個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算的試點工作，進一步滿足參保人的就醫結算需求。
第三，持續優化備案服務。推進異地就醫線上備案服務的跨省通辦，目前全國80%以上的統籌地區依托國家醫保服務平台APP實現了異地就醫的線上快速備案。雖然跨省異地就醫直接結算工作取得了一定成效，但是必須承認，門診異地就醫直接結算難度遠遠大於住院結算，對信息係統運行的穩定性、各地政策的統一性、結算的及時性，要求都很高。這項工作國家醫保局將會根據實際情況逐步有序推進，切實解決老百姓在異地就醫結算方麵的急難愁盼問題。
在“十四五”期間，國家醫保局將主要有以下兩個方麵的工作考慮：一方麵，要加強跨省異地就醫直接結算製度建設和機製建設。研究製定全國統一的跨省異地就醫直接結算管理辦法和工作規程，指導各省統一跨省異地就醫直接結算相關製度和規程。另一方麵，將優化跨省異地就醫結算管理服務，完善國家異地就醫管理服務平台，擴大跨省直接結算的覆蓋範圍，提高直接結算率，提供住院、普通門診、門診慢特病費用的線上線下一體化異地就醫結算服務。
問：發展目標和指標是《規劃》非常重要的內容，“十四五”時期我國進入新發展階段，請問全民醫療保障規劃在對未來五年發展的總體目標和具體指標的設定上有什麼考慮?謝謝。
答：發展目標在《規劃》裏是核心的內容，因為它明確了國家醫保局未來的努力方向。這次《規劃》從三個層麵提出了未來五年的發展目標：
第一個層麵是總體目標。《規劃》提出到2025年，醫療保障製度將更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機製和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。醫療保障政策規範化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。
第二個層麵是發展目標。《規劃》明確提出要建設“五個醫保”，也就是公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保和協同醫保，這體現了未來五年醫保事業發展的基本方向。從公平醫保來看，主要是要強調基本醫療保障更加公平普惠，保障範圍和標準與經濟社會發展水平更加適應。從法治醫保看，主要是完善醫保法律法規體係，全麵提升醫療保障政策法定化程度和依法行政的水平。從安全醫保來看，主要是統籌發展與安全，保持基金運行安全穩健，推動醫療保障安全網更加密實。從智慧醫保來看，主要是加強醫保信息化、標準化建設，推進大數據應用，實現更加精細化的管理和更加優質的服務。從協同醫保來看，主要是更好地推動三醫聯動，建立基本醫療體係、基本醫保製度相互適應的機製，實現醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。
第三個層麵是具體指標。在“五個醫保”的基礎上，量化設計了五個方麵15指標，提出了未來五年醫療保障指標的發展體係，在指標體係的設計過程中，重點考慮了以下三個方麵：一是指標選取上突出重點、兼顧全麵。涵蓋了參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細管理和優質服務五個維度，既有宏觀的基金收支指標，也有涉及個人的參保率指標;既有管理類的指標，也有服務類的指標，具有一定的全麵性和代表性。二是指標值的確定上堅持了盡力而為、量力而行。一方麵，堅持盡力而為，使參保群眾有實實在在的獲得感。比如政務服務窗口可辦率、線上可辦率、國家組織藥品和高值醫用耗材集中帶量采購數量。另一方麵，堅持量力而行，充分考慮基金承受能力，明確重點救助對象符合規定的住院醫療費用救助比例，住院費用政策範圍內基金支付比例總體保持穩定，努力實現更加可持續發展。三是與健康中國規劃相銜接。《規劃》將個人衛生支出占衛生總費用的比例作為約束性指標納入到指標體係，這個指標也是健康中國的重要監測指標，體現了穩步降低個人負擔的導向，同時又考慮未來五年的實際情況，既適當降低個人負擔比例，又防止福利主義的傾向。
