射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）發病率隨年齡的增長而增長，且患者多為老人和女性。然而，目前HFpEF的病因和發病機製研究進展緩慢，它的合並症常見的有高血壓、肥胖和代謝障礙等，臨床治療方案尚待完善。ACC 2021大會上，本刊特邀美國薩維爾心髒中心Nancy K. Sweitzer教授，結合自身臨床經驗就HFpEF相關問題進行深度專訪。

Q1：隨著人口老齡化和人類疾病譜的演化，HFpEF占心力衰竭總數的比例逐漸增加。請介紹一下相關指南中推薦的HFpEF治療策略有哪些?

Nancy K. Sweitzer教授：在未來20年中，隨著人口老齡化以及許多致病性疾病(尤其是高血壓，糖尿病和肥胖症)的流行，我們將看到很多HFpEF患者。目前，正如大家知道的那樣，研究者對HFpEF進行治療的所有試驗均為陰性。這些試驗中有些結果很接近，但並不是陽性。PARAGON是最接近的試驗，使用sacubitril/valsartan (Entresto)，表明對於平均射血分數低於57%的患者，PARAGON人群可能獲益。有趣的是，這種藥物女性獲益大於男性，並且女性的射血分數更高。因此，我們仍需更多了解該療法是否真正在治療該疾病中起作用。

目前，美國和歐洲指南相關推薦很少，提出可使用利尿劑控製症狀，並根據指南治療合並症。在美國指南中，更多地將其指定為治療高血壓，因為根據指南進行血壓控製可減少HFpEF的發生，並改善HFpEF症狀。此外，心房顫動(房顫)是另一種常見的合並症，因此，適當的房顫速率和心律控製策略是合理的。我們都熱切地等待SGLT2抑製劑藥物在HFpEF中的試驗，以觀察它們是否有效，更大的試驗結果應在今年年底或明年年初宣布。

Q2：大部分HFpEF患者合並其他疾病，如高血壓、冠狀動脈疾病和心房顫動等。您認為應怎樣做好合並疾病的管理?

Nancy K. Sweitzer教授：目前，沒有隨機對照試驗隻招募合並症的HFpEF患者研究其治療方法，因此，從這些疾病的試驗中推斷，應根據HFpEF患者的指南治療高血壓，關於這些準則應該是什麼目前還存在爭論。SPRINT試驗顯示，心血管並發症的發生率較低，血壓應積極控製在<120 mm Hg，而有些人認為，在這種人群中並不需要積極控製血壓，對此仍存在爭議，沒有統一答案，但可以肯定的是，糖尿病患者的血壓必須控製在<130 mm Hg，非糖尿病患者的血壓應控製在<140 mm Hg。

在一部分患者中，更積極地控製血壓可能會有所幫助，例如冠狀動脈疾病。除CT血管造影術外，針對這種人群的缺血進行無創檢測的作用較小，他們通常存在多支血管病變和局部缺血，無創檢測無法很好地檢測到這種情況。CT血管造影術是一項非侵入性檢測，可以查看患者是否存在明顯的斑塊負荷和血管情況。就我個人而言，CT血管造影作為一項篩查檢測非常有用，它可以決定是否應對HFpEF患者進行血管造影。

對於HFpEF患者，房顫是一個非常複雜的話題，他們中許多患者的心髒舒張功能異常，與心房纖顫相關的快速發作非常有害。實際上，心律減慢也很危險，因為它會降低患者的心輸出量。因此，在超聲心動圖上對舒張特性進行複雜的檢查通常對患者有幫助，目前有研究正在進行這方麵的試驗。但我認為，如果患者出現代償性心力衰竭，並保留射血分數和房顫，值得嚐試一次恢複竇性心律，以查看是否對心力衰竭症狀有所幫助。如果確實如此，維持竇性心律可能是該特定患者的目標。如果恢複竇性心律，但症狀並未真正改善，可能需要對該患者進行速率控製。

Q3：不同年齡段HFpEF患者的臨床特征是什麼?發病機製有何特點?

Nancy K. Sweitzer教授：絕大多數患有心力衰竭和射血分數保留的患者年齡較大，但也有年輕HFpEF患者。我認為，除了年齡，地理區域也有一定關係。例如，在美國，HFpEF人群非常肥胖。在亞洲，HFpEF人群的肥胖較少。顯然，亞洲的臨床表型與西歐和美國完全不同，這與年齡無關。在每例患者中，重要的是要識別導致臨床症狀的綜合征，例如是否患有高血壓。例如，在美國，非裔美國人患者的發病年齡較年輕，這可能與該人群中較早的高血壓，糖尿病和肥胖症有關。在老年婦女中，它與高血壓密切相關，與冠心病的相關性較小。而在男性中，與冠心病有關。

亞洲表型仍在準確計算中，但高血壓顯然起到一定作用，在亞洲，吸煙率較高和有冠心病危險因素的人中冠心病的作用更大。當然，在出現HFpEF的老年男性中，最重要的是要排除澱粉樣心肌病，因為野生型轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變性在男性中的比例高於女性，為9：1。因此，對於新出現的HFpEF老年男性，排除澱粉樣蛋白確實很重要。在任何出現無法解釋的HFpEF患者中，篩查多發性骨髓瘤和係統性輕鏈型(AL)澱粉樣蛋白也非常重要，因為您不想錯過會導致心髒病發作的可治療癌症。

因此，當我遇到一位新患者時，對待這種疾病的方式就是考慮對HFpEF進行非常廣泛的鑒別診斷，並開始確定可以治療的重要因素，例如AL型澱粉樣蛋白或轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變性心髒病，甲狀腺功能低下，貧血或腎功能不全(此綜合征的常見病因)。如果排除這些情況，卻發現是孤立性疾病，涉及心血管係統，則應檢查所有存在的合並症，並對其進行積極治療。

Q4：此次大會上，您做了關於“HFpEF未來觀點”的報告，能否為我們分享一下具體內容?

Nancy K. Sweitzer教授：我們仍需要做一些工作來了解sacubitril/valsartan在這種疾病中的作用，一部分患者可能獲益於住院風險的減少，在HFpEF中使用該藥物顯然無死亡獲益。SGLT2抑製劑在HFpEF中進行的試驗結果引起人們極大的興趣，其中一些試驗即將結束。希望，明年我們將獲得有關這些藥物及其在這種疾病中作用的相關數據。PIVOTAL試驗已完成招募並正在進行中，我們也正在等待HFpEF的試驗結果。很多有趣的試驗才剛剛開始，在未來五年內，將對HFpEF患者的表型研究和適當的患者招募更加明智，一些有希望的療法正在測試中。基於病理生理學的療法本應有效，但卻無效，部分原因是將特殊人群納入了試驗中，並且治療僅在這些患者的一部分中起作用，這可能是因為我們未真正了解這種疾病，並且對這種疾病的特征不足以進行真正有效的治療性試驗。

(來源：《國際循環》編輯部)