在10月20日舉辦的“長城心髒病學大會2020暨亞洲心髒學會大會2020”上，西安交通大學第一附屬醫院袁祖貽教授係統回顧並解讀了2017-2019年間，歐美最新STEMI診療指南的更新要點。

指南變遷1：不做常規血栓抽吸

2008年發表的TAPAS試驗顯示，PCI術中常規血栓抽吸可改善手術效果並降低患者1年死亡率;2013發表的TASTE試驗顯示，血栓抽吸並未降低患者30天或1年死亡率;2015年發表的TOTAL試驗顯示，血栓抽吸改善了ST 段表現和遠端末梢血管的造影結果，但未能減少180天內死亡、再發栓塞、心原性休克或Ⅳ級心衰發生率。

2017年歐洲急性 ST EMI診療指南中，直接 PCI 時不推薦常規血栓抽吸(某些特殊緊急情況下可考慮使用)，由Ⅱa級推薦降為Ⅲ級推薦。

指南變遷2：STEMI合並多支病變同時處理非犯罪血管

1.STEMI合並多支病變

PRAMI 試驗將465例接受直接PCI的患者隨機分為預防性PCI組(同期處理非犯罪血管)和非預防性PCI組(僅處理犯罪血管)，最終因由於預防性PCI組獲益顯著被提前終止。Cvlprit試驗結果顯示，僅處理犯罪血管組與完全血運重建組的主要終點事件發生率分別為差異顯著(HR 0.45, P=0.009)，而且完全血運重建的獲益趨勢早期即已顯現。DANAMI3-PRIMULTI研究力證完全血運重建有助避免患者日後返院行急診血管成形術。

2015年，ACC/AHA/SCAI指南認為，可以考慮對部分血流動力學穩定的STEMI多支病變患者的非梗死相關動脈行急診或分期PCI(Ⅱb，B);2017年ESC STEMI指南推薦，STEMI合並多支病變患者可同期或出院前處理非犯罪血管(IIa，A)。

然而，目前對於非犯罪病變的幹預時機尚無定論。2018年ESC/EAS指南建議，未合並心源性休克的STEMI，合並多處嚴重狹窄、罪犯病變幹預後沒仍有持續缺血症狀，可考慮同期進行多支血管的PCI幹預。

2.STEMI合並心源性休克

2017年ESC STEMI指南，強調完全血運重建考慮直接PCI(ⅡA，C)。時隔2個月公布的CULPRIT-SHOCK研究，作為歐洲最大規模的多中心急性心肌梗死合並心源性休克的隨機對照試驗，其結果挑戰了當時的指南推薦。

該研究表明，在急性心肌梗死和心源性休克患者中，擇期PCI組30天死亡和腎髒替代治療風險低於同期多血管PCI組，1年隨訪時兩組死亡率也無明顯差異。基於此，2018年歐洲血運重建指南將STEMI合並心源性休克，對於同時處理非梗死相關病變的推薦級別從Ⅱa類降至Ⅲ類。

指南變遷3：再灌注治療時間與方式

Eearly-Myo研究將STEMI患者隨機分為藥物介入幹預組與直接PCI組，前者先接受半量阿替普酶溶栓然後3~24小時行冠脈造影或補救PCI，後者行直接PCI。結果顯示，溶栓後早期PCI不劣於直接PCI。心肌梗死發作12小時後再灌注治療效果評價研究(BRAVE-2)發現，患者心肌梗死發作超過12小時後給予再灌注治療仍然能夠起到治療作用。

以往指南認為，急性心肌梗死再灌注治療，尤其急診PCI，12 h內是較為理想的救治時間，12~24 h如果患者仍有持續性心肌缺血的話，也建議急診介入治療。2017年STEMI指南將再灌注治療時間窗進一步擴展：12~48 h內如果患者仍有心肌缺血證據，亦可盡早接受介入治療;給予溶栓治療後患者接受介入治療的時間窗延長至2~24 h。

指南變遷4：IABP應用於心源性休克

關於主動脈球囊反搏(IABP)在心肌梗死合並心源性休克患者中應用的隨機試驗SHOCK2研究顯示，應用IAB不僅未能降低30天死亡率，而且與心肌梗死、支架內血栓形成、出血、敗血症或卒中等不良事件均無關。

2013年ACC/AHA STEMI指南，對STEMI合並心源性休克患者應用IABP的推薦的等級為ⅡA/B;而ESC STEMI實踐指南對IABP的推薦級別是Ⅱb。

指南變遷5：延遲支架植入不改善預後

在臨床，約1/3急性心肌梗死患者合並微血管阻塞。

DEFER-STEMI研究表明，相較即刻支架術組，延遲支架術組冠脈無複流/慢血流、遠期栓塞發生率顯著降低，心肌梗死後第二日磁共振檢測顯示延期支架術組微血管栓塞率、梗死麵積有下降趨勢。而DANAMI-3 DEFER研究未能充分揭示高危風險患者采用延遲置入支架策略的臨床獲益。

2017年ESC STEMI指南，延遲支架植入不作為常規推薦(Ⅲ，B)。

指南變遷6：缺血再灌注損傷的非藥物幹預策略

動物實驗和小樣本臨床研究都提示，缺血後適應可為缺血再灌注提供常規保護作用，但後續並未得到大樣本臨床研究、薈萃分析的科學驗證。遠隔缺血處理，也經曆了同樣的命運，都未能對損傷心肌得到預期收益。

指南變遷7：SaO2≥90%的STEMI患者氧療不改善預後

在臨床實踐中，吸氧被普遍應用於急性心肌梗死患者的治療。而2017年ESC年會上公布的DETO2X-AMI試驗結果顯示，對於沒有缺氧的疑似急性心肌梗死患者，常規吸氧對1年全因死亡率未顯示出益處，也不能減輕心肌損傷，。

2017 ESC STEMI指南僅推薦伴有呼吸困難、低氧(SaO2<90%，PaO2<60mmHg)或心衰患者進行氧療。

指南變遷8：根據病變類型精準植入支架

目前，急性心肌梗死患者通常首選植入支架，是否有些患者不需要植入支架呢?臨床如何實現更加精準的個體化指導，EROSION 研究為我們提供了循證證據：約1/4ACS患者由斑塊侵蝕所致，選擇非介入幹預，即應用肝素+雙聯抗血小板治療方法(阿司匹林+替格瑞洛)可以再1個月內不再發生閉塞病變的情況下，可有效縮減血栓體積並同時擴大血流麵積。這意味著，25%的急性心梗患者有可能避免支架植入，就此改變了過去處理ACS患者“一刀切”式的介入處理策略。