冠心病（CHD）是目前嚴重危脅人類健康及生命安全的主要疾病之一。據《中國心血管病報告 2018》，心血管疾病（CVD）死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，高於腫瘤及其他疾病。國外眾多流行病學研究顯示合理控製心血管疾病危險因素和健康行為的人群心血管事件的發病率較低。基於此美國心髒協會（AHA）在2010年對心血管健康行為和因素進行了定義,並且製定了戰略目標。我國衛生部早在2008年亦提出“健康中國2020戰略”。健全預防心血管危險的“框架”,以期達到對早發冠心病早期一級預防,並為其提供個體化和更加積極的防治策略,加速實施“健康中國2020戰略”。

2020年5月30日，OCC 2020雲上東方心髒會血栓相關病論壇上，來自上海交通大學醫學係附屬瑞金醫院心髒科的心血管病專家施仲偉教授進行了題為“新證據，新指南，再談冠心病一級預防新思考”的報告。

會議上，施仲偉教授首先提到了2019年在第68屆美國心髒病學會科學年會（ACC 2019）發布的《ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》。2019年發布的指南對於冠心病一級預防的主要方法手段可以歸納為“ABCs”：A指的是“評估危險因素”，B指的是“血壓管理”，C指的是“膽固醇管理、戒煙”，D指的是“飲食管理”，E指的是“適度運動”。新指南強調健康的生活方式改變是預防心髒病的基石，同時也將生活方式幹預作為冠心病一級預防的核心內容。健康的生活方式包括：健康飲食（進食更多的蔬菜，水果，豆類）、定期鍛煉（專家建議每周至少進行150分鍾的中等強度運動）、保持健康的體重、不吸煙也不吸入二手煙（心髒病死亡人數的1/3歸因於吸煙或接觸二手煙）。

然而，施仲偉教授強調，根據我國預防醫學的調查，目前能夠做到冠心病一級預防所需的健康生活方式，在我國人口總數中僅占2%-4%，這是一個極低的比例。

圖1: 2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南

冠心病的一級預防除了生活方式的幹預，最重要的一步就是藥物幹預。對於心髒病發作、卒中、心髒直視手術或放置支架以開通阻塞動脈的患者來說，阿司匹林可以挽救患者的生命。但是在健康人中常規使用阿司匹林來預防心髒病發作和卒中並沒有那麼明確的效益。施仲偉教授特別提到“阿司匹林預防心血管病是一把雙刃劍”，不少研究表示，使用阿司匹林將為導致胃腸道出血與感染，因此阿司匹林一級預防並非人人皆宜。基於這些證據，施仲偉教授說到使用阿司匹林預防性用藥必須評估風險與獲益，獲益是評估心血管事件發生率，風險則是評估胃腸道出血發生率。因此，使用阿司匹林預防心血管病發生必須挑選病人，而我國的心血管病一級預防指南中，推薦將阿司匹林用於10年風險>=10%的人群，不建議阿司匹林常規用於病人的一級預防，這也與2019新指南的基本思想相符。

然而阿司匹林是否作為一級預防的藥物，在各國指南及臨床試驗中都有不同的結果。2018年一項臨床試驗研究（ARRIVE），該研究納入心血管病風險低危人群，結果顯示實際10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險阿司匹林組8.43%，安慰劑組8.80%，其整體心血管風險都處於較低水平，患者心血管風險水平遠遠低於研究初始設置的預期值17.3%。因此，認為阿司匹林並不能用於心血管病風險低危人群的預防性用藥。

而另一項臨床試驗研究（ASCEND），納入無明顯心血管疾病的糖尿病患者，使用阿司匹林可以很好的預防嚴重血管事件，但是會引起大出血事件；阿司匹林的絕對獲益一定程度上被出血危害抵消了。但是基於這個結果，歐美新指南推薦阿司匹林用於高危糖尿病患者的心血管病一級預防，證據級別由C級升到A級。

圖2: 歐美新指南阿司匹林相關推薦

而臨床試驗研究（ASPREE），旨在觀察全球數百萬為保持健康而服用( 100毫克)小劑量阿司匹林的老年人是否從中受益，然而研究結果顯示，每天服用阿司匹林並不能延長無殘疾的壽命，也不能顯著降低受試者首次心髒病發作或中風風險，安慰劑組和阿司匹林組顯示結果差別不大。

這三個試驗，對是否使用阿司匹林進行心血管病一級預防產生了深遠影響，其中兩個試驗並未取得陽性結果，僅有一個陽性試驗結果（ASCEND）是基於糖尿病患者所得到的結果。基於這三項研究結果，施仲偉教授強調阿司匹林用藥還需謹慎，同時麵對不同危險程度的患者，用藥策略應該因人而異。

近幾十年來，美國心腦血管疾病死亡率持續下降，自1955年到2010年一共下降79%左右，施仲偉幽默的說道，這一趨勢猶如“一路狂奔下坡”。然而，中國心腦血管病的死亡率趨勢卻正好相反，自2005年起，我國居民急性心肌梗死死亡率不斷走高，呈現快速上升趨勢，農村尤甚。

圖3: 我國心血管病死亡率趨勢

施仲偉教授提到，美國冠心病死亡率下降主要歸因於預防與治療。相比之下，中國人群血管病危險因素則表現出控製不力，血脂異常、超重、高血壓、代謝綜合征、肥胖以及糖尿病人群比例都在不斷上升，各項冠心病危險因素都未得到良好的控製。

在這種情況下，我國冠心病一級預防難度相對較高，同時根據風險統計，中國成人10年心血管死亡風險位居全球最高位。各項數據都說明：中國並未很好地做到心血管一級預防，因此，中國專家根據我國國情製定了《阿司匹林心血管病一級預防中國專家共識》，共識主要內容為：（1）選擇中高危人群：底線是10年主要心血管事件風險>=10%；（2）評估出血風險：高出血風險者不推薦阿司匹林一級預防；（3）70歲以上老年人一般不推薦阿司匹林一級預防；（4）40~70歲成人，10年預期風險≥10%,且經積極治療幹預後仍然有>=3個主要危險因素控製不佳或難於改變，可考慮服用阿司匹林（75~100 mg/d)降低缺血性心血管病風險。

報告的最後，施仲偉教授再一次強調了我國目前心血管病預防的現況，呼籲國人應該關注心血管病的危險程度，積極預防相關疾病的發生。