OCC2020雲上東方會期間，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳楨玥教授結合最新血脂管理指南，探討劑量強化到目標強化的轉變，為血脂異常治療提供實用的建議。

血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)最重要的危險因素之一。30餘年來，我國居民中血脂異常的流行趨勢日趨嚴重，對ASCVD的防治形成嚴峻挑戰。

5月30日下午，在OCC2020雲上東方會期間舉行的動脈粥樣硬化論壇，各位專家聚焦動脈粥樣硬化防治熱點話題，各抒己見，討論熱烈。上海長征醫院梁春教授分析了動脈粥樣硬化斑塊的快速進展和消退，武漢協和醫院程翔教授則重點探討ASCVD的抗炎治療，複旦大學附屬中山醫院張書寧教授分享了冠脈微循環障礙的新型臨床評估方法及治療進展，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的陳楨玥教授結合最新血脂管理指南，探討了劑量強化到目標強化的轉變。本文節選陳楨玥教授的精彩內容，梳理近年來國內外血脂管理相關指南和研究，以期為血脂異常的臨床治療提供了實用的指導建議。

1 指南更新：LDL-C目標值進入1.4時代

2014年《中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》及2016年《中國成人血脂異常防治指南》的發布，為臨床醫師提供了科學的指導，有力推動了我國臨床血脂異常的防治工作。

近年來，以IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY-OUTCOMES為代表的一係列大型臨床試驗結果陸續發表，為血脂異常管理策略提供了新信息，一些新的治療手段和幹預策略可以為心血管事件高風險患者帶來更多獲益。

2019年10月發布的《2019CCEP調脂治療降低心血管事件專家建議》，建議強調低密度脂蛋白(LDL)及其他含有載脂蛋白B脂蛋白膽固醇是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的始動環節，並推薦低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為調脂治療主要幹預靶標，“非HDL-C”為次要幹預靶標。患者LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平時間越長，ASCVD事件風險下降越顯著。

此外，2019年CCEP專家建議提出了一個重要的新概念，即“超高危人群”，代表比“極高危人群”風險更高的一組群體，推薦確診的ASCVD患者並存以下情況之一列為超極高危人群：(1)複發的ASCVD事件;(2)冠狀動脈多支血管病變;(3)近期ACS;(4)心、腦或外周多血管床動脈粥樣硬化性血管疾病;(5)LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl);(6)糖尿病。超高危人群的提出具有很強的臨床實踐指導價值，為臨床醫生選擇適合強化調脂治療人群提供了決策依據。

2019年CCEP專家建議強調調脂治療目標值的重要性，並提出了新的調脂治療標準，對“超高危人群”要求LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dl）。新目標值的提出，將對心血管疾病防治產生積極的推動作用，通過對部分ASCVD患者采取更加強化的調脂治療可進一降低心血管疾病的死亡率。

對生活方式改變LDL-C仍不達標的患者，可加用他汀藥物、依折麥布或PCSK9抑製劑治療。

2019年CCEP專家建議強調了良好生活方式的重要性，他汀藥物仍是藥物治療的基礎用藥，對他汀藥物不能達標的患者，可加用依折麥布或PCSK9抑製劑。

2019ESC/EAS指南在2年內發生2次事件， LDL-C的控製目標提出更為嚴格的推薦建議：心血管風險極度高危的患者（包括一級和二級預防）LDL-C目標值為＜1.4 mmol/L，，並LDL-C至少較基線水平降低50%;如果ASCVD患者經最大耐受量他汀治療後，2年之內仍出現複發性血管事件，可考慮將LDL-C降至<1.0 mmol/L。

2 劑量強化：大劑量他汀治療不適合國人

LDL-C是ASCVD的核心致病因素，膽固醇臨床獲益取決於LDL-C降幅，與措施無關。2016 JACC薈萃分析顯示，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件風險降低23%。

中效他汀可確保絕大多數中國患者達標，基於安全性考慮，越來越多指南不支持亞洲患者接受大劑量他汀治療。2016年《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》指出，亞洲與我國的研究結果顯示PCI術前使用負荷劑量他汀不優於常規劑量，不建議對ACS患者PCI術前使用負荷劑量他汀。2016年《中國成人血脂異常防治指南》提出，在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定，目前，尚無關於中國人群高強度他汀治療的安全性數據。

大劑量他汀降幅有限，性價比低，他汀的降膽固醇以外的作用未見臨床RCT的CV終點獲益，中國人群他汀不良反應高於西方人群，高劑量他汀治療未見獲益。

四項高強度他汀研究結果對比

3 目標強化：聯合降脂治療方案值得推薦

已有充足的循證醫學證據證實，他汀類藥物治療可以降低LDL-C水平，降低ASCVD致死率、致殘率。但部分患者不耐受高劑量的他汀，且由於他汀療效6%效應(即任何一種他汀劑量倍增時LDL-C進一步降低幅度僅約6%)，而不良反應顯著增加。

《中國成人血脂異常防治指南2016》指出，中國血脂異常患者起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯合使用。

各國權威指南對聯合降職做出了積極推薦，2016年中國成人血脂異常指南對於中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受患者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯合治療(I，B);2018AHA/ACC膽固醇管理指南提出，中等強度他汀治療LDL-C不能達標時，推薦聯合依折麥布(IIIa);2019ESC/EAS指南認為，若未達到LDL-C治療目標，考慮他汀藥物與膽固醇吸收抑製劑聯合應用（IIIa）。

既往研究表明，在常規劑量他汀的基礎上聯合使用非他汀類藥物膽固醇吸收抑製劑依折麥布，能夠顯著減少主要終點事件，如心血管死亡、非致命心肌梗死和卒中等。

普伐他汀全麵降低心腦血管事件風險

4 小結

對於我國絕大多數冠心病及其他極高危患者，常規劑量(中等強度)他汀治療或聯合依折麥布即能滿足其降脂需求。而AHA/ACC膽固醇管理指南也在ASCVD二級預防中建議，對於最大可耐受劑量他汀類藥物血脂不達標的患者，可以采用“他汀+依折麥布”的治療策略，而研究表明，與單用他汀比較，依折麥布與他汀聯合，LDL-C可進一步下降19%~23%。

綜上所述，(1)無論何種降脂機製，LDL-C降幅相同的情況下，心血管獲益相似，LDL-C目標值強化已成共識，大劑量他汀受限於“他汀六原則”和安全問題，;(3)在國內外各大指南中的地位也明顯提升;(4)普伐他汀30年的循證證據顯示，