導語：ACC.20/WCC Virtual發布了多項重要研究結果，從心衰住院, 門診和藥物並用安全性的多角度, 夯實沙庫巴曲纈沙坦鈉片在HFrEF治療中的療效和安全性，是迄今為止第一個同時覆蓋急性與慢性、住院與門診的心衰治療基石。
新冠肺炎疫情在全世界快速蔓延，各國感染人數激增，全球防疫形勢不容樂觀。在疫情影響下，美國心髒病學學會(ACC)宣布改為線上舉辦虛擬會議——ACC.20/WCC Virtual。
（4月9日8:30-11:30掃描看直播：心血管領域大咖解讀ACC一線觀點）
心衰是心血管領域快速崛起的研究熱點。近年來問世的沙庫巴曲纈沙坦鈉片，與陽性對照組依那普利相比能夠進一步顯著改善心衰的預後，開創了心衰治療的新紀元。全球對沙庫巴曲纈沙坦鈉片的研究仍在不斷深入和前行，本次ACC.20/WCC Virtual再次公布了多項心衰起始及管理的新證據，為心衰治療帶來了新的驚喜。
緊抓心衰住院節點，及時優化藥物治療
心衰領域具有裏程碑意義的PARADIGM-HF研究[1]是迄今為止最大規模、也是唯一一個對比“金標準”陽性心衰藥物顯示顯著獲益的研究，一舉奠定了沙庫巴曲纈沙坦鈉片在心衰治療中的基石地位。隨後一係列相關研究的陽性結果，也不斷改寫著指南[2]，沙庫巴曲纈沙坦鈉片已成為心衰治療的一線藥物，特別是對於急性心衰住院的患者，2019年即受到歐洲及美國心衰專家共識推薦在住院期間起始治療。
此專家共識也越來越受到臨床醫師的認可，尤其是對於心衰症狀急性加重而住院的患者，沙庫巴曲纈沙坦鈉片成為了患者新的治療希望，正在不斷影響和改變著臨床實踐。本次ACC.20/WCC Virtual會議發布了CHAMP-HF研究[3]結果，探討了真實世界中心衰住院對心衰用藥方案的影響。
CHAMP-HF研究是一項前瞻性注冊研究，共納入了4365例射血分數降低性心衰(HFrEF)患者隨訪1年。結果顯示，指南指導的藥物治療(GDMT)的減量和停藥與心衰住院事件風險密切相關，同時與無心衰住院患者相比，心衰住院患者中從ACEI/ARB轉用沙庫巴曲纈沙坦鈉片的比例明顯增高(9.3% vs 13.4%)。
表1：心衰住院事件與ACEI/ARB轉用ARNI的相關性
因此，心衰住院事件既是以往治療失敗的結果，同時也是優化心衰治療方案的契機。臨床實踐應抓住心衰住院的關鍵節點，對於住院患者應盡早使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，以期為患者帶來更大獲益。
大幅改善生活質量，ARNI獲益明顯
生活質量的提高對於HFrEF的患者尤為重要，因為在HFrEF的自然病程，心血管事件或非心血管事件發生非常普遍，而這些都會在心衰基礎上進一步影響生活質量。
ACC.20/WCC Virtual會議上發表了PARADIGM-HF研究數據的分析結果[5]。發現在3年內，30%的HFrEF患者至少會有一次因心血管事件住院，另外11%患者則會發生因非心血管事件住院，所有的事件都會顯著惡化健康相關生活質量評分，其中又以心血管住院及心衰住院最為常見(表2)。
表2：心血管事件住院和非心血管事件住院對健康相關生活質量評分的影響
實際上，沙庫巴曲纈沙坦鈉片作為一線起始可能會帶來更多獲益，尤其是在心衰管理主要目標之一，改善生活質量層麵。本次ACC發布的PROVIDE-HF研究[4]，就比較了沙庫巴曲纈沙坦鈉片與ACEI/ARB對HFrEF生活質量的影響。
PROVIDE-HF研究是一項基於HFrEF門診患者的前瞻性研究，共納入了270例HFrEF患者。結果發現，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療12周可帶來生活質量評分的明顯提高，較ACEI/ARB而言，大幅度改善生活質量評分(KCCQ-OS>20)的患者比例顯著增高(OR 3.79，95%CI 1.47-9.73, P=0.006)(見表3)。因此，初始選擇沙庫巴曲纈沙坦鈉片有助於早期實現改善生活質量的管理目標。
表3：比較沙庫巴曲纈沙坦鈉片與ACEI/ARB對生活質量評分的影響
兼顧安全性，改善肝功能、藥物相互作用少
過去研究[6]證實無論心衰住院的院內或院外起始應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片長期安全性良好，包括低血壓、高鉀血症、心衰加重、腎功能損傷在內的不良事件發生率均較低。而本次ACC.20/WCC Virtual會議上發布了基於PARADIGM-HF研究的數據分析研究[7]，探討了沙庫巴曲纈沙坦鈉片對於肝功能的影響。
該研究發現，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片組包括總膽紅素(降低2.4%，P=0.007)及堿性磷酸酶(降低5.4%，P<0.001)、AST(降低7.9%，P<0.001)、ALT(降低7.7%，P<0.001)在內的所有肝功能指標均顯著下降(圖1)。而在此研究的生存曲線中，總膽紅素水平與主要終點(心衰住院+心血管死亡)、心衰住院、心血管死亡及全因死亡等發生率成正相關，而這結果再次肯定了沙庫巴曲纈沙坦鈉片改善預後的結論。
圖1：比較沙庫巴曲纈沙坦鈉片與依那普利對肝功能的影響
對於臨床實踐中, 沙庫巴曲纈沙坦鈉片會不會影響其他心衰藥物的應用和滴定。對此，本次ACC.20/WCC Virtual會議也發布了一項基於PARADIGM-HF研究的數據分析研究[8]，探討了沙庫巴曲纈沙坦鈉片對其他心衰標準治療藥物的影響。
該研究發現，與依那普利組相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療組12個月內停用醛固酮受體拮抗劑比例顯著性減少(9% vs 6%, P<0.01)，而β受體阻滯劑停用率並無顯著性差異(3% vs 2%, P=0.26)。此外，兩組新增β受體阻滯劑(10% vs 9%, P=0.56)和醛固酮受體拮抗劑(9% vs 8%, P=0.10)使用比例及劑量並無統計學性差異。(見圖2)
圖2：比較沙庫巴曲纈沙坦鈉片和依那普利對β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑使用的影響
因此在密切隨訪的HFrEF患者中，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的應用不但不會幹擾其他標準藥物的使用，反而能夠促進醛固酮受體拮抗劑持續使用。
總 結
本次ACC.20/WCC Virtual會議針對心衰起始, 治療及管理中的實際問題，發布了多項實用的研究結果，從多個角度再次闡述了沙庫巴曲纈沙坦鈉片在HFrEF治療中的療效和安全性，豐富了沙庫巴曲纈沙坦鈉片的循證醫學證據鏈，也為臨床實踐中早期應用提供了更多的數據支持。
(文章轉自醫學界)
專家簡介
李新立 教授
李新立，南京醫科大學教授，博士生導師，南京醫科大學名醫，江蘇省突出貢獻中青年專家。中華醫學會心血管病學分會心衰學組前任副組長，中華醫學會心血管病學分會高血壓學組副組長，中國胸心血管麻醉學會精準醫療分會副主任委員，中國老年學會心血管分會常委。
參考文獻：
[1] McMurray et al. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart FailureN Engl J Med 2014;371:993–1004
[2] Petar M. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.
[3]Impact of Heart Failure Hospitalization on Guideline-Directed Medical Therapy Prescribing Patterns Among Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
[4] Sacubitril/valsartan initiation was associated with early improvements in quality of life compared with ACE-I/ARB initiation or dose change. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
[5] IMPACT OF CARDIOVASCULAR AND NON-CARDIOVASCULAR HOSPITALIZATION ON QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AND REDUCED EJECTION FRACTION. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
[6] Wachter R , Pascual-Figal D, Belohlavek J, et al. Initiation of sacubitril/valsartan and optimisation of evidence-based heart failure therapies after hospitalisation for acute decompensated heart failure: An analysis of the TRANSITION study. Poster presentation (P773) at ESC Congress 2019, Paris France.
[7] LIVER FUNCTION AND PROGNOSIS, AND INFLUENCE OF SACUBITRIL/VALSARTAN IN PATIENTS WITH HEART FAILURE WITH REDUCED EJECTION FRACTION. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
[8] Effect of Sacubitril/Valsartan vs. Enalapril on Changes in Background Medical Therapy Over Time in the PARADIGM-HF Trial. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
