中國結構周2019丨鄭州大學一附院完成3例極高難度TAVR,展現精湛技術

作者:胡彩娜 來源:心在線 日期:19-10-16

10月9日,中國結構周2019進入第3天,經導管主動脈瓣置換術(TAVR)依然是“重頭戲”。鄭州大學第一附屬醫院心血管病醫院董建增院長領導的薑正明教授TAVR團隊,順利完成三例TAVR示教演示,並向中國結構周TAVR頻道直播,向現場和在線觀眾展示了近乎完美的瓣膜釋放及置入過程。完成本次TAVR演示的主要術者是薑正明教授,助手是付新醫生、劉剛瓊醫生。

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薑正明教授團隊在導管室。

三例患者中有一例82歲高齡老人,STS評分達13.889,合並高血壓、陳舊性腦梗塞、永久起搏器植入、2型糖尿病,術前跨主動脈瓣血流速度(Vmax)4.0 m/s,跨主動脈瓣壓差65 mmHg,術後無跨瓣壓差。另一例69歲患者,術前主動脈瓣口麵積0.4 cm2,Vmax達4.7 m/s,跨主動脈瓣壓差80 mmHg,行PCI加TAVR“一站式”治療,術後跨瓣壓差降至5 mmHg。第3例患者73歲,情況更為特殊,其左冠竇小,類似煙囪竇,且左冠竇鈣化嚴重,左冠脈開口低。

  盡管這三例患者都屬於非常疑難且高危的病例,但在薑正明教授團隊嫻熟的步步操作下,均達到瓣膜精準釋放,術中過程順利,三例患者重獲“心”生。現將第3例患者的病情及術中情況介紹如下。

病例簡介

患者,73歲,男性,過去2年中在活動後出現胸悶、胸痛,間斷黑矇,超聲心動圖顯示主動脈瓣重度狹窄,近期因心功能不全入院,計劃行TAVR。患者有冠心病,2018年冠脈造影顯示前降支狹窄85%、右冠狀動脈狹窄90%,行PCI治療。同時合並外周動脈粥樣硬化、高血壓、慢性阻塞性肺疾病,以及2型糖尿病。

  該患者的STS評分為5.32,NYHA心功能III級,外科手術中危,本人拒絕開胸手術。

術前檢查

患者為三葉式主動脈瓣重度狹窄。CT影像顯示患者主動脈瓣情況:瓣環大,流出道直徑和瓣環相似,無冠竇和右冠竇大,瓣葉鈣化輕,左冠竇小,瓣葉有大團塊鈣化結節,竇管結合部小;左冠脈開口低,開口水平可見瓣葉鈣化結節

CT顯示主動脈瓣葉結構特點:整體有增生,鈣化程度一般,瓣環和竇部擴張,圖像如下。

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CT顯示左右兩側冠狀動脈開口情況,如下圖所示。

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左冠狀動脈開口9.7 mm。

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右冠狀動脈開口11.8 mm。

CT顯示患者下肢血管情況。

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下肢血管CT影像。

治療策略

對這一特殊的病例,若選擇大直徑瓣膜,可能會封堵竇管交界處,壓迫鈣化瓣膜堵塞冠脈;若選擇小直徑瓣膜,釋放位置不精確的話,可能會出現大量瓣周漏,但因左瓣葉鈣化遠重於右冠瓣,很可能左瓣葉移動較少,不影響冠脈,或僅鈣化結節移位但瓣葉不移位,而不影響冠脈。

  根據上述特點,團隊決定采用與26 mm瓣膜錨定區同直徑的22 mm Numed球囊進行預擴張,觀察瓣葉位移情況及冠脈受累情況。若冠脈無受累,經股動脈置入直徑26 mm的Venus A Plus瓣膜,將瓣架最狹小處對準冠脈開口,減輕冠脈受累。若球囊擴張顯示左竇鈣化明顯推移至左冠脈,考慮僅行主動脈瓣球囊擴張治療,放棄置入瓣膜。可以說,該病例對術者的瓣膜釋放技術要求極高,稍有誤差就可能導致嚴重後果

術中過程

在局部麻醉和鎮靜作用下,采用右股動脈入路。TAVR瓣膜置入前,超聲檢查測得跨主動脈瓣壓差80 mmHg,Vmax為4.3 m/s。

  術中采用直徑22 mm球囊進行預擴張,采用Venus A Plus輸送係統,順利釋放26 mm直徑的Venus A Plus瓣膜;無後擴張,置入位置理想,釋放精確,瓣膜置入成功

  瓣膜預擴張如下圖。

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瓣膜預擴張。

  置入26 mm直徑的Venus A Plus瓣膜,瓣膜初次和再次定位釋放如下圖所示。

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 瓣膜初次釋放

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 瓣膜再次釋放。

術後結果

瓣膜置入後,患者的即刻血流動力學指標得到極大改善,超聲檢查結果令人滿意,跨主動脈瓣壓差降至8 mmHg,Vmax降至1.8 m/s,人工主動脈瓣無反流,無瓣周漏。

另兩例TAVR影像結果

此外,附上本次直播中另外兩例患者TAVR瓣膜釋放後的影像,同樣取得了非常好的結果。

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董建增教授寄語

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董建增教授在本次TAVR直播結束後表示,隨著中國進入老齡化社會,瓣膜性心髒病成為影響人類健康的最大挑戰之一,在我國有著非常龐大的患者人群。我國結構性心髒病介入治療發展迅速,目前鄭州大學第一附屬醫院心血管病醫院已建立成熟完善的TAVR多學科團隊,特別是薑正明教授帶領的TAVR團隊,多學科協作,人員分工明確,術者技術精湛,能夠完成外科禁忌、高危、急診的主動脈瓣狹窄患者的微創介入治療。

  薑正明教授團隊多次麵對極高難度、極難處理的複雜病例情況,不畏挑戰,勇於攻關,憑借豐富的介入經驗和熟練的技術,已順利完成近30例老年主動脈瓣狹窄或關閉不全患者的微創介入治療,無需開胸,術後長期隨訪,患者的生活質量均得到明顯改善,臨床預後良好。希望通過這次全球網絡直播,能夠讓更多的醫生和患者認識並了解瓣膜病變的微創介入治療,造福更多患者!

關鍵字:中國結構周,TAVR示教

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