10月9日，中國結構周2019進入第3天，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）依然是“重頭戲”。鄭州大學第一附屬醫院心血管病醫院董建增院長領導的薑正明教授TAVR團隊，順利完成三例TAVR示教演示，並向中國結構周TAVR頻道直播，向現場和在線觀眾展示了近乎完美的瓣膜釋放及置入過程。完成本次TAVR演示的主要術者是薑正明教授，助手是付新醫生、劉剛瓊醫生。
薑正明教授團隊在導管室。
三例患者中有一例82歲高齡老人，STS評分達13.889，合並高血壓、陳舊性腦梗塞、永久起搏器植入、2型糖尿病，術前跨主動脈瓣血流速度（Vmax）4.0 m/s，跨主動脈瓣壓差65 mmHg，術後無跨瓣壓差。另一例69歲患者，術前主動脈瓣口麵積0.4 cm2，Vmax達4.7 m/s，跨主動脈瓣壓差80 mmHg，行PCI加TAVR“一站式”治療，術後跨瓣壓差降至5 mmHg。第3例患者73歲，情況更為特殊，其左冠竇小，類似煙囪竇，且左冠竇鈣化嚴重，左冠脈開口低。
盡管這三例患者都屬於非常疑難且高危的病例，但在薑正明教授團隊嫻熟的步步操作下，均達到瓣膜精準釋放，術中過程順利，三例患者重獲“心”生。現將第3例患者的病情及術中情況介紹如下。
病例簡介
患者，73歲，男性，過去2年中在活動後出現胸悶、胸痛，間斷黑矇，超聲心動圖顯示主動脈瓣重度狹窄，近期因心功能不全入院，計劃行TAVR。患者有冠心病，2018年冠脈造影顯示前降支狹窄85%、右冠狀動脈狹窄90%，行PCI治療。同時合並外周動脈粥樣硬化、高血壓、慢性阻塞性肺疾病，以及2型糖尿病。
該患者的STS評分為5.32，NYHA心功能III級，外科手術中危，本人拒絕開胸手術。
術前檢查
患者為三葉式主動脈瓣重度狹窄。CT影像顯示患者主動脈瓣情況：瓣環大，流出道直徑和瓣環相似，無冠竇和右冠竇大，瓣葉鈣化輕，左冠竇小，瓣葉有大團塊鈣化結節，竇管結合部小；左冠脈開口低，開口水平可見瓣葉鈣化結節。
CT顯示主動脈瓣葉結構特點：整體有增生，鈣化程度一般，瓣環和竇部擴張，圖像如下。
CT顯示左右兩側冠狀動脈開口情況，如下圖所示。
左冠狀動脈開口9.7 mm。
右冠狀動脈開口11.8 mm。
CT顯示患者下肢血管情況。
下肢血管CT影像。
治療策略
對這一特殊的病例，若選擇大直徑瓣膜，可能會封堵竇管交界處，壓迫鈣化瓣膜堵塞冠脈；若選擇小直徑瓣膜，釋放位置不精確的話，可能會出現大量瓣周漏，但因左瓣葉鈣化遠重於右冠瓣，很可能左瓣葉移動較少，不影響冠脈，或僅鈣化結節移位但瓣葉不移位，而不影響冠脈。
根據上述特點，團隊決定采用與26 mm瓣膜錨定區同直徑的22 mm Numed球囊進行預擴張，觀察瓣葉位移情況及冠脈受累情況。若冠脈無受累，經股動脈置入直徑26 mm的Venus A Plus瓣膜，將瓣架最狹小處對準冠脈開口，減輕冠脈受累。若球囊擴張顯示左竇鈣化明顯推移至左冠脈，考慮僅行主動脈瓣球囊擴張治療，放棄置入瓣膜。可以說，該病例對術者的瓣膜釋放技術要求極高，稍有誤差就可能導致嚴重後果。
術中過程
在局部麻醉和鎮靜作用下，采用右股動脈入路。TAVR瓣膜置入前，超聲檢查測得跨主動脈瓣壓差80 mmHg，Vmax為4.3 m/s。
術中采用直徑22 mm球囊進行預擴張，采用Venus A Plus輸送係統，順利釋放26 mm直徑的Venus A Plus瓣膜；無後擴張，置入位置理想，釋放精確，瓣膜置入成功。
瓣膜預擴張如下圖。
瓣膜預擴張。
置入26 mm直徑的Venus A Plus瓣膜，瓣膜初次和再次定位釋放如下圖所示。
瓣膜初次釋放。
瓣膜再次釋放。
術後結果
瓣膜置入後，患者的即刻血流動力學指標得到極大改善，超聲檢查結果令人滿意，跨主動脈瓣壓差降至8 mmHg，Vmax降至1.8 m/s，人工主動脈瓣無反流，無瓣周漏。
另兩例TAVR影像結果
此外，附上本次直播中另外兩例患者TAVR瓣膜釋放後的影像，同樣取得了非常好的結果。
董建增教授寄語
董建增教授在本次TAVR直播結束後表示，隨著中國進入老齡化社會，瓣膜性心髒病成為影響人類健康的最大挑戰之一，在我國有著非常龐大的患者人群。我國結構性心髒病介入治療發展迅速，目前鄭州大學第一附屬醫院心血管病醫院已建立成熟完善的TAVR多學科團隊，特別是薑正明教授帶領的TAVR團隊，多學科協作，人員分工明確，術者技術精湛，能夠完成外科禁忌、高危、急診的主動脈瓣狹窄患者的微創介入治療。
薑正明教授團隊多次麵對極高難度、極難處理的複雜病例情況，不畏挑戰，勇於攻關，憑借豐富的介入經驗和熟練的技術，已順利完成近30例老年主動脈瓣狹窄或關閉不全患者的微創介入治療，無需開胸，術後長期隨訪，患者的生活質量均得到明顯改善，臨床預後良好。希望通過這次全球網絡直播，能夠讓更多的醫生和患者認識並了解瓣膜病變的微創介入治療，造福更多患者！
