病例簡介

患者女性，64歲，於2006年因發現血壓升高首次於意大利帕多瓦大學醫學院就診。該患者發現高血壓多年(具體時間不詳)，無不適主訴。

既往史：曾於41年前因右腎積水和右側腎盂腎炎行右腎切除術，有碘造影劑過敏史。當時正在口服阿替洛爾及馬尼地平治療。近期行B超檢查時發現左側腎動脈50%狹窄。

查體：入院時血壓211/87 mmHg，胸骨左緣第三肋間可聞及收縮期粗糙噴射樣雜音，腹部可聞及血管雜音。

輔助檢查：腎功能無明顯異常、血鉀3.6 mmol/L，尿白蛋白肌酐比325 mg/g，24小時尿兒茶酚胺定量未見異常，24小時動態血壓提示收縮壓持續偏高，心電圖未見明顯異常，心髒彩超提示左室輕度向心性肥大。

患者目前是否能夠診斷為難治性高血壓?

根據歐洲心髒病學會(ESC)高血壓指南，難治性高血壓指同時使用3種降壓藥(必須包括利尿劑在內)及有效的生活習慣控製後血壓仍不能達標的患者。美國心髒病協會(AHA)指南相對寬泛，不要求生活習慣控製，此外，同時使用3種及以上降壓藥血壓能夠控製的情況也可包含在內。

該患者目前僅使用β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑(CCB)兩種藥物，故尚不能診斷為難治性高血壓。

so，該患者的診斷到底是什麼呢?

我們來逐一分析：

A：患者以收縮壓升高為主，考慮容量負荷升高引起高血壓可能性大，加用利尿劑是合理的。

B：ACEI/ARB也是一線降壓藥，患者血壓升高非常明顯，聯用ACEI/ARB也應考慮。但患者係右腎切除術後，左腎動脈50%狹窄，應警惕使用ACEI/ARB後腎血流量下降導致腎功能不全和高鉀血症的可能性。故在使用ACEI/ARB之前應行卡托普利負荷下的腎圖檢查，排除該類藥物對腎功能的不良影響。

C：一般認為腎動脈狹窄程度大於70%或存在狹窄遠端血管擴張時才會對血壓造成影響，該患者左腎動脈狹窄程度輕，無遠端擴張，並且有碘造影劑過敏病史，因此暫不考慮行腎動脈造影劑支架術。

D：患者血鉀正常低值，應考慮原發性醛固酮增多症可能性。但患者已服用阿替洛爾，對腎素、醛固酮分泌有影響，若考慮繼續檢查，應停用當前降壓藥，改為α受體阻滯劑或聯用CCB進行治療。

考慮到患者當時血壓較高，停藥後反跳的可能性大，故該患者的主治醫師並未進一步檢查腎素、醛固酮水平及相關激發試驗。為其增加了雷米普利5 mg，患者血壓可降至正常水平，多次複查腎功能未見明顯改變，為明確其腎動脈狹窄情況，該醫生為患者安排了MRA檢查。

由於血壓控製良好，患者直至3年後，也就是2009年才進行了下一次複診，患者自述已於外院行MRA檢查，但並未提供報告或影響。複查腎動脈超聲提示左腎動脈狹窄程度並未進展。其後2年時間，患者未返院複診。

直至2011年，患者因血壓再次升高再次入院。再次行腎動脈超聲，提示左腎動脈狹窄，但同時發現右腎動脈存在動靜脈瘺。在為患者安排又一次的MRA檢查後，患者又有5年的時間未複診。

至2016年患者再次就診時，血壓仍明顯升高(216/78 mmHg)，而且同時服用阿替洛爾、樂卡地平、氫氯噻嗪、阿米洛利、纈沙坦進行治療。

此時醫生終於看到了患者5年前的MRA影像，結果顯示右腎動脈殘端直徑7 mm，與下腔靜脈形成動靜脈瘺，其間可見多發血管擴張，最大擴張直徑40 mm。

該動靜脈瘺的成因與其腎切除術相關，40餘年前的腎切除後，腎動脈和腎靜脈殘端被同時結紮，結果形成動靜脈瘺。血管外科會診後，考慮該患者血壓明顯升高，動靜脈瘺存在破裂風險。