2017年版《高血壓合理用藥指南(第2版)》針對高血壓特殊合並症藥物治療方麵進行了詳細介紹，以下要點整理，分享給大家。

一、高血壓合並糖尿病

高血壓和糖尿病對心腦血管的危害具有協同效應，且高血壓是糖尿病心血管和微血管並發症的重要危險因素，因此，高血壓合並糖尿病患者在積極控製血壓的同時需兼顧靶器官保護。

——建議血壓≥140/90 mmHg的患者應在非藥物治療的基礎上立即開始藥物治療，伴微量蛋白尿的患者應直接接受藥物治療;

——藥物使用方麵首選血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，若單藥控製效果不佳時，推薦ACEI/ARB為基礎的聯合用藥。

表1 高血壓合並糖尿病藥物治療推薦

二、高血壓合並外周動脈粥樣硬化

高血壓與動脈粥樣硬化的發生和發展是相隨相伴的。大量研究證據證實降壓治療可以減少心血管事件，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發生。

——鈣通道阻滯劑(CCB)、ACEI/ARB、β受體阻滯劑及利尿劑等均具有抗動脈粥樣硬化作用，其中CCB抗動脈粥樣硬化作用顯著優於其他降壓藥物。

表2 高血壓合並外周動脈粥樣硬化藥物治療推薦

三、高血壓合並冠心病

血壓水平與冠心病風險在病因學上密切相關，二者呈連續相關性，然而，我國高血壓合並冠心病患者的血壓控製率較低。美國成人高血壓管理指南(JNC 8 )指出：對於2 級或3 級高血壓合並任何水平的心血管風險和有心血管風險的1 級高血壓應立刻啟動降壓治療，低至中等心血管風險的1 級高血壓也應啟動降壓治療。

——對於高血壓合並冠心病的降壓治療推薦β受體阻滯劑和ACEI/ARB作為首選藥物，降壓同時可減少心肌氧耗量，改善心肌重構。

——鑒於CCB具有抗心絞痛和抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦使用β受體阻滯劑+CCB。

表3 高血壓合並冠心病藥物治療推薦

四、高血壓合並房顫

腎素-血管緊張素-醛固酮係統(RAAS)激活是高血壓和房顫的共同病理生理基礎，多數高血壓患者RAAS過度激活，而其主要效應成分Ang Ⅱ對房顫的發生和維持發揮重要作用，而ACEI/ARB 和醛固酮受體拮抗劑可以預防心肌重構，減少房顫複發。

——高血壓伴房顫患者的降壓治療推薦ACEI/ARB 用於預防房顫的發生和進展，單藥控製不良時，優先推薦ACEI/ARB 與CCB或噻嗪類利尿劑聯合應用。

表4 高血壓合並房顫藥物治療推薦

五、高血壓合並慢性腎髒病

高血壓合並慢性腎髒病(CKD)患者降壓藥物的選擇除了普遍適用的降壓療效、安全性及依從性外，還需要綜合考慮是否合並糖尿病、蛋白尿、心腎保護作用及對特殊人群如血液透析、腎移植、兒童、老年等腎髒病患者的藥物選擇注意事項。

——選擇的藥物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、α-β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。

表5 高血壓合並CKD藥物治療推薦

六、老年高血壓人群

老年高血壓患者心腦血管病風險顯著增加，而降壓治療獲益也十分明確。由於老年高血壓的病理生理與臨床表現均有其特點，故降壓藥物的選擇與使用應充分考慮其特殊性，遵循平穩、有效、安全、不良反應少、服用簡單方便、依從性好等原則。

——CCB、ARB、ACEI及小劑量利尿劑均為老年高血壓患者一線降壓用藥的推薦，聯合治療宜選擇RAAS抑製劑(ARB/ACEI)+長效CCB或利尿劑，也可采用CCB+利尿劑。

表6 老年高血壓藥物治療推薦

七、難治性高血壓

部分難治性高血壓患者血壓難以控製是由於未使用利尿劑或利尿劑用量不足。

——推薦在充分評估患者腎功能的前提下，對於血壓控製不良的患者常規應用利尿劑，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑。

——聯合使用多種不同機製的降壓藥物可有效控製血壓，推薦ACEI/ARB +CCB+利尿劑(A+C+D)三藥聯合，也可以在固定複方製劑的基礎上再聯合其他種類降壓藥物，需要強調的是聯合3種及以上的降壓藥物應注意個體化治療原則。

表7 難治性高血壓藥物治療推薦

溫馨提示：

平穩持久的血壓控製是降低心腦血管事件的關鍵，其中清晨血壓管理在24h血壓管理中占據著重要的地位。清晨血壓治療藥物應選擇半衰期≥24h，真正長效每日1次服藥能夠控製24h血壓的藥物。

高血壓患者往往合並有ASCVD、微血管病變、腎小球腎血管損傷、脂代謝或糖代謝紊亂等，所以一種好的降壓藥物既要降壓達標也要兼顧靶器官保護。