導語
基於新的循證醫學證據的不斷發布，美國心髒協會（AHA）、美國心髒病學會（ACC）聯合美國心律學會（HRS）發布《2019 AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南》，對2014年版房顫管理指南進行了重點更新，更新的內容涉及抗凝、卒中的非藥物預防、節律控製（複律和導管消融）、合並急性冠脈綜合征的房顫患者的管理以及新增的部分內容：房顫的篩查設備和減重。美國當地時間3月16日-18日在新奧爾良Ernest N. Morial會議中心舉行的第68屆美國心髒病學會科學年會（ACC 2019）上，《2019 AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南》是重點關注並進行專場討論的主要內容之一；為便於受眾更好地了解指南，特邀上海交通大學附屬胸科醫院何奔教授、張道良教授對該指南的更新內容予以深入解讀。
1血栓栓塞的預防
該部分指南更新涉及的內容較多，包含了抗凝方案的選擇、中斷和橋接抗凝以及卒中的非藥物預防。
抗凝方案的選擇
指南增加了新批準的Xa因子抑製劑依度沙班（edoxaban）的應用推薦，至此指南推薦的新型口服抗凝藥（NOACs）共4種可用於非瓣膜性房顫患者的抗凝，即Xa因子抑製劑利伐沙班、阿呱沙班、依度沙班和直接凝血酶抑製劑達比加群。除了中度至重度二尖瓣狹窄或植入機械心髒瓣膜者，房顫患者抗凝均推薦NOACs優先於華法林。指南推薦的NOACs在預防卒中或血栓栓塞方麵是非劣效或優於華法林，而NOACs與華法林相比可減少嚴重出血風險。
新指南該章節多處將“抗栓（Antithrombotic）”替換為了“抗凝（Anticoagulant）”，否定了單用抗血小板藥物治療在房顫患者血栓栓塞事件預防中的地位。
指南仍強調了房顫患者是否使用抗凝與房顫的類型（陣發性、持續性或永久性）無關，決策應根據患者的卒中風險（CHA2DS2-VASc評分）來決定。
新指南建議應在NOAC開始使用之前檢測患者腎功能與肝功能，並且此後每年至少檢測一次。與2014年版指南相比，增加了肝功能的檢測。肝髒代謝是新型口服抗凝藥重要的代謝途徑；嚴重肝功能不全的患者，不建議使用NOAC。
CHA2DS2-VASc評分男性≥2分、女性≥3分，肌酐清除率<15 ml/min或透析的房顫患者，使用華法林或阿呱沙班進行口服抗凝治療是合理的（Ⅱb類）。2018年Circulation上的一項回顧性研究顯示，與華法林相比，阿呱沙班應用於血透患者，可能可降低大出血風險，而血栓栓塞風險相當。其中標準劑量組可降低血栓栓塞風險。對於終末期CKD或透析房顫患者，直接凝血酶抑製劑達比加群或Xa因子抑製劑利伐沙班或依度沙班指南是不推薦的。
瓣膜性房顫的定義
瓣膜性和非瓣膜性房顫的區別常使臨床醫師感到困惑。指南對於非瓣膜性房顫和瓣膜性房顫的區別給予明確定義，瓣膜性房顫指合並中至重度二尖瓣狹窄（可能需要手術幹預）或心髒機械瓣膜置換術後的房顫患者，需使用華法林長期抗凝。非瓣膜性房顫是指無中度至重度二尖瓣狹窄或機械性心髒瓣膜的房顫，包括二尖瓣反流、三尖瓣反流，主動脈瓣狹窄或反流等，因其使用新型口服抗凝藥預防血栓栓塞事件已有較多的臨床證據，均歸屬為非瓣膜性房顫的範疇。指南強調，進行瓣膜性房顫定義主要目的是區分哪些患者隻能用華法林抗凝，而不是評估患者是否合並有瓣膜性心髒病。
NOAC的逆轉劑
在發生危及生命的出血或需進行緊急手術時，推薦使用Idarucizumab逆轉達比加群的抗凝作用。在發生危及生命的出血時，Andexanet alfa可用於逆轉利伐沙班和阿呱沙班的抗凝作用。
左心耳封堵推薦用於血栓栓塞事件的預防
指南首次推薦經皮左心耳封堵作為房顫患者卒中預防的非藥物策略之一，建議房顫卒中風險增高的患者，如存在長期抗凝禁忌，可以考慮行左心耳封堵術（Ⅱb類）。結合了PROTECT AF和PREVAIL兩個隨機對照試驗及其注冊表數據的薈萃分析表明，使用Watchman裝置進行經皮左心耳封堵的非瓣膜性房顫患者出血性卒中明顯少於接受華法林治療的患者，但使用Watchman組的缺血性卒中增加，然而當排除圍術期事件後缺血性卒中在兩組間沒有顯著差異。對於大多數房顫患者而言，口服抗凝藥仍然是預防卒中的首選療法。但是，對於無法長期口服抗凝的患者（由於出血傾向或藥物耐受性或依從性差），Watchman裝置提供了另一種選擇。目前仍有許多未解決的問題，包括左心耳封堵術的最適合人群和圍術期抗栓均不夠明確，有待更多臨床研究來揭示。
2房顫的節律控製
指南關於節律控製的更新內容，主要包括房顫或房撲患者行電或者藥物複律時血栓栓塞預防和心衰合並房顫的導管消融治療。
電或藥物心髒複律時血栓栓塞的預防
三項前瞻性隨機對照試驗和一些大型回顧性隨機對照研究都證實了NOAC在心髒複律中與華法林同樣安全有效，據此指南更新了在心髒複律中NOAC與華法林安全性和有效性比較的證據。指南建議，對於持續48小時或更長時間的房顫或房撲患者，或房顫持續時間不清者，無論CHA2DS2-VASc評分和複律使用何種方法（電複律或藥物複律），至少在複律前3周和複律後4周用華法林（INR2.0-3.0）或NOAC進行抗凝治療。NOAC在複律前後使用的推薦級別已經從2014年版的Ⅱa類上升為本次更新內容中I類。
心衰合並房顫的導管消融治療
此次指南更新以Ⅱb類推薦增加了這一適應證。2018年新英格蘭醫學雜誌上發表的CASTLE-AF研究結果表明，在房顫合並射血分數降低心衰的患者中，導管消融可能有助於降低死亡率和再住院率；另一個RCT研究中發現維持竇性心律方麵導管消融優於使用胺碘酮，次要終點分析顯示導管消融組有更低的非計劃住院和死亡率。但兩項研究都有局限性，入選患者的群體相對較小且是高度選擇的。所以，需要更大規模的研究來驗證這些發現。近年的一些新發現顯示：同藥物治療相比，房顫導管消融治療不僅可以降低該類患者的死亡率，而且在諸如提高射血分數、6分鍾步行試驗以及生活質量改善等方麵亦占優。然而，CABANA研究的結果再次引發了房顫的導管消融治療是否優於藥物治療的爭議。研究的意向性分析結果顯示，導管消融在降低主要終點事件方麵不優於藥物治療；但按照實際接受治療情況分析和符合方案集分析結果顯示，導管消融優於藥物治療。
3特殊人群房顫的處理
指南在該部分主要是對合並有房顫的急性冠脈綜合征部分進行了更新，並新增了房顫的設備篩查和減重的內容。
合並有房顫的急性冠脈綜合征（ACS）患者
指南指出，對於全身血栓栓塞風險高的ACS和房顫患者（根據CHA2DS2-VASc風險評分為≥2分），建議進行抗凝治療，除非出血風險超過收益。對於接受過冠脈支架植入術、有風險的房顫患者，雙聯治療（氯吡格雷+利伐沙班15 mg qd或達比加群150 mg bid）是合理的，與三聯治療相比可有效降低出血風險（Ⅱa，B-R）。如選擇三聯療法，為降低出血風險，應其時間壓縮到4至6周，這也是ACS患者最容易出現支架內血栓形成的時間，之後改為雙聯療法（Ⅱb， B-R）。
房顫和心房撲動的設備檢測
為指南新增內容，指南建議對於已經安裝了植入式電子設備（起搏器或植入式自動除顫器）的患者，記錄到心房高頻率心律失常事件時，應積極進一步評估，明確是否存在臨床上的房顫，以指導臨床決策。
對於隱源性卒中（不明原因的卒中）且外部動態監測尚無定論的患者，植入心髒監護儀對於檢測無症狀房顫是合理的。
超重或肥胖的房顫患者
為指南新增內容，指南建議，對於超重或肥胖的房顫患者，建議減重並進行危險因素幹預。研究發現，肥胖與心房電解剖重構和房顫相關，對於症狀性房顫的肥胖人群（BMI＞27 kg/m2），通過減重可以減少症狀的嚴重程度和時間、降低房顫負荷。另有觀察性研究顯示減重可以延緩房顫類型的進展甚至逆轉房顫類型。
