當地時間3月17日下午2點，北京時間3月18日淩晨3點，於ACC2019大會現場正式發布，指南同步刊載於《美國心髒病學會雜誌》(JACC)和《循環》(Circulation)雜誌(點擊下載指南原文)。中國醫學論壇報第一時間特邀北京大學第一醫院劉梅林教授對指南進行深度解讀，以饗讀者。

        作者：北京大學第一醫院老年內科 張雨濛、劉梅林

        劉梅林教授

        劉梅林教授：

        新版指南強調盡管近幾十年來，動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的預後已有顯著改善， ASCVD仍然是全球患病率、死亡率最高的疾病。歸因於預防策略實施不理想以及ASCVD危險因素未控製。指南涉及生活方式，風險評估，煙草、體重、血壓、膽固醇管理以及阿司匹林應用，關鍵信息如下。

        終生堅持健康生活方式

        終生堅持健康生活方式是預防ASCVD、心衰、房顫的最重要的措施，強調以患者為中心采取綜合措施預防ASCVD。開展團隊為基礎的健康管理是預防心血管疾病的有效措施，臨床醫生應評估影響個體健康的社會決定性因素，以便進行治療決策。涉及心血管危險因素、飲食、鍛煉及體力活動、肥胖與減重四個方麵的評估。

        如：定期評估成年人的社會心理壓力因素並提供適當的谘詢，每4-6年進行健康認知力評估。應評估飲食、身體狀態及社會、文化的影響，以及妨礙堅持健康心髒飲食存在的問題，關注社會經濟處於劣勢的群體及老年人，評估社區環境和體育活動設施。

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        ASCVD風險評估

        對於年齡在40-75歲的人群，應進行ASCVD10年風險評估，並在開始藥物治療前醫生與患者討論心血管風險，決定是否給與降壓、他汀或阿司匹林治療。是否存在額外的風險增強因素有助於指導特定個體進行預防性幹預決策。

        對於20-39歲人群，每4-6年應對傳統ASCVD危險因素進行評估;對於臨界風險(10年ASCVD風險在5-7.5%)或中危人群(10年ASCVD風險在7.5-20%)，應考慮以下風險增強因素以指導預防決策，仍不能確定者可進行冠脈鈣化積分測量。

        ASCVD風險增強因素

        早發ASCVD家族史(男性發病年齡<55歲，女性發病年齡<65歲);

        原發高膽固醇血症(LDL-C 160-189mg/dL(4.1-4.8mmol/L);

        非HDL-C 190-219mg/dL(4.9-5.6mmol/L);

        慢性腎髒病(eGFR 15-59ml/min/1.73m2伴或不伴蛋白尿，未進行透析或腎移植);

        代謝綜合征;

        女性先兆子癇、早絕經;

        慢性炎症性疾病(如類風濕關節炎、係統性紅斑狼瘡、銀屑病、HIV);

        種族(如南亞血統);

        血脂/生物標誌物:

        ☆ 高甘油三酯血症(≥175 mg/dL，非空腹) 持續升高

        ☆ 高敏C反應蛋白≥2.0mg/L

        ☆ Lp(a) 升高(≥50 mg/dL或≥125 nmol/L)

        ☆ apoB升高(≥130 mg/dL)

        ☆ ABI < 0.9

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        飲食管理

        鼓勵所有人保持健康的飲食習慣，強調攝入蔬菜，水果，豆類，堅果，全穀類、和魚類，用單不飽和脂肪和多不飽和脂肪替代飽和脂肪，盡量減少反式脂肪、加工的肉類、精製碳水化合物和甜飲料的攝入。

        指南建議減少食物中膽固醇和鈉鹽攝入有利於降低ASCVD風險，但未限定攝入量。

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        煙草管理

        所有成年人在每次醫療訪問中都應評估煙草使用情況，應強烈建議和幫助使用煙草的人戒煙，行為幹預及藥物治療可聯合使用以最大程度提高戒煙率。所有人均應避免吸入二手煙以降低ASCVD風險。

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        體重管理

        超重和肥胖人群通過減重以減少ASCVD風險。對於超重和肥胖的成年人，建議至少每年計算BMI，也可通過測量腰圍進行評價。

        應進行生活方式指導，全麵幹預生活方式，如限製熱量，對社會心理壓力因素、睡眠衛生和其他個體障礙的評估。

        對於無法達到推薦減肥效果的超重/肥胖患者，應減重並維持合適體重。

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        運動管理

        強調成人每周應進行至少150分鍾的中等強度體力活動或75分鍾的高強度有氧運動(或相當於中強度和高強度運動的結合) ，以降低ASCVD風險。

        若無法滿足最低身體活動的建議,鼓勵進行中等或高強度的體力活動,即使低於推薦運動量,也有利於降低ASCVD風險。此外，減少久坐行為可降低ASCVD風險。

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        血糖管理

        對於2型糖尿病患者，改變生活方式，如堅持健康的飲食習慣和達到推薦的運動目標至關重要。如果需要藥物治療，首先推薦二甲雙胍作為一線治療藥物(IIa)。

        對於合並額外ASCVD危險因素的2型糖尿病患者，在生活方式幹預及二甲雙胍的基礎上的降糖治療藥物，推薦鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑(SGLT-2抑製劑)或胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑(IIb)，可改善血糖控製和降低CVD風險。

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        膽固醇管理

        強調應從生命早期開始關注ASCVD的危險因素，他汀類藥物治療的獲益與全球ASCVD風險和治療強度相關。推薦來自2018ACC/AHA膽固醇臨床實踐指南。

        對於低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高(≥190mg/ dL)、40~75歲的糖尿病患者，以及經心血管風險評估確認的ASCVD高危人群(10年心血管風險>20%)，推薦服用他汀類藥物進行ASCVD一級預防;對於高危人群，建議LDL-C降低50%以上。

        對於中危患者(10年心血管風險7.5%-20%)，建議使用中等強度他汀將LDL-C降低30%以上。

        對於40~75歲合並糖尿病患者，無論危險分層如何，均應給予中等強度他汀治療。

        對於20歲~75歲、LDL-C≥190 mg/dL(4.9 mmol/L)的患者，建議給予可耐受最大劑量他汀。對於存在多種ASCVD危險因素且合並糖尿病的患者，應給予強效他汀，使LDL-C降低50%以上。

        對於中危患者，可根據是否存在心血管風險增強因素指導治療決策。

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        血壓管理

        建議對所有血壓升高的成人進行非藥物幹預，推薦來自2017ACC/AHA高血壓臨床實踐指南。非藥物幹預，包括：減重、心血管健康飲食、限鈉、膳食補鉀、體能鍛煉、限酒。

        對於ASCVD10年風險高於10%且平均收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，建議應用降壓藥物進行CVD一級預防;

        對於確診高血壓且ASCVD10年風險≥10%的患者、高血壓合並慢性腎髒病患者、2型糖尿病合並高血壓患者，血壓目標值<130/80mmHg;

        對於ASCVD10年風險<10%，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者，推薦啟動降壓藥物治療，目標血壓通常<130/80 mm Hg。

        對於無其他ASCVD危險因素的高血壓患者，目標血壓同樣設定為<130/80mmHg。

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        阿司匹林

        由於缺少明確獲益證據，不推薦常規使用阿司匹林用於ASCVD的一級預防。

        不建議對70歲以上患者常規應用小劑量阿司匹林進行一級預防，不建議對出血風險增加的任何年齡患者應用小劑量阿司匹林進行一級預防。

        本指南推薦對於ASCVD高危、出血風險低的40-70歲的患者，可服用小劑量阿司匹林(75-100 mg qd)進行一級預防(IIb)。

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        綜上，新指南更注重醫患互動、醫生團隊合作的工作模式。推薦根據ASCVD心血管風險進行綜合管理，其中，保持健康生活方式，戒煙，保持理想體重，加強血壓、膽固醇、糖尿病的積極治療更為重要，阿司匹林僅限於40-70歲高心血管風險且低出血風險的個體進行ASCVD一級預防。