美國心髒病學會(ACC)與美國心髒協會(AHA)聯合製定了2019年心血管疾病一級預防指南(2019ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease)。總的來看，新指南中關於降糖、降膽固醇、降壓和抗血小板治療方麵的推薦建議，與該國現行指南無太大差別。盡管如此，新指南中仍有一些觀點值得關注。

        第一，在降糖治療方麵，由於二甲雙胍降糖效果肯定、安全性好、價格適中，仍被推薦為一線降糖藥物。對於伴有其他心血管危險因素的患者，若經生活方式幹預和二甲雙胍治療後血糖不能得到滿意控製，聯合應用SGLT-2抑製劑或GLP-1受體激動劑可以改善血糖控製並降低心血管事件風險，因而是合理的。由此可見，對於不伴心血管合並症的2型糖尿病患者，新指南對這兩類新藥做了更為明確而積極的推薦;

        第二，關於降膽固醇治療，新指南從2018年美國降膽固醇治療臨床實踐指南中摘選了部分內容。在新指南所做的8項推薦建議中，LDL-C降低幅度被作為降膽固醇治療的主要目標。例如，對於10年心血管風險7.5%至20%的個體，建議將LDL-C降低30%以上;對於10年心血管風險≥20%的個體，建議將LDL-C降低50%以上;對於40-75歲的糖尿病患者，無論其10年心血管風險如何，均應接受中等強度他汀治療;年齡20-75歲、且LDL-C≥4.9mmol/L的患者，均應予以最大耐受劑量他汀治療;伴有多種心血管危險因素的糖尿病患者，應予以高強度他汀治療，將LDL-C降低50%以上;

        第三，新指南中關於血壓管理的推薦建議摘自2017年美國高血壓臨床實踐指南：10年心血管事件風險≥10%、且平均血壓≥130/80mmHg的患者，應予以降壓藥物治療，其降壓目標值為<130/80 mmHg。高血壓合並CKD或2型糖尿病的患者，亦應將血壓控製在<130/80 mmHg。10年心血管風險<10%的成年人，血壓超過140/90 mmHg時應啟動降壓藥物治療;

        第四，關於阿司匹林的應用，這是新指南中最值得關注的內容。由於相關研究所得結論不一致，阿司匹林在心血管病一級預防中的作用一直存在爭議。特別是2018年ASCEND研究、ARRIVE研究和ASPREE三項研究結果的公布以及最新薈萃分析的發表，使得阿司匹林在一級預防中的應用價值受到更大質疑與挑戰。基於最新研究證據，新指南進一步下調了無動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中應用阿司匹林的推薦力度。新指南建議，對於心血管事件風險較高且不具有出血高危因素的40-70歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林(75-100 mg/d)，但僅為IIb級推薦(即可用、可不用但傾向於不用)。年齡>70歲的個體，不建議將阿司匹林用於心血管事件的一級預防。伴有任何出血高危因素的個體均不宜將阿司匹林用於心血管事件的一級預防。由此可見，美國新指南與歐洲現行指南的觀點趨於一致，下調阿司匹林在心血管病一級預防中的地位已是大勢所趨。目前我國正在修訂關於阿司匹林在一級預防中應用的指南性文件。美國新指南的觀點，或許對我們具有一定借鑒價值。

        一般認為，在心血管病二級預防中阿司匹林的地位堅如磐石，但即將揭曉的GLASSY研究能否攪渾這一池清水，替格瑞洛可否衝擊阿司匹林的臨床地位，很值得關注。

        (河北省人民醫院 郭藝芳)