在明確診斷的心力衰竭惡化加重的過程中，凝血酶發揮著重要的作用。利伐沙班(Xa因子抑製劑)通過直接抑製凝血因子Xa，阻斷凝血級聯過程中凝血酶原轉化成凝血酶，從而起到抗凝的作用。利伐沙班能否通過影響心力衰竭惡化加重的過程，改善合並冠狀動脈疾病的心衰惡化患者的預後?

當地時間8月27日，2018歐洲心髒病學會(ESC2018)年會上公布的COMMANDER HF研究證實，對於射血分數≤40%合並冠狀動脈疾病但不合並房顫的慢性心衰惡化患者，使用低劑量利伐沙班並未顯著改善患者預後。

該研究為多中心、雙盲、隨機對照試驗，共納入5022例左室射血分數≤40%、合並冠狀動脈疾病但不合並房顫的慢性心衰患者，患者心衰加重後，在標準治療的基礎上，隨機接受利伐沙班(2.5 mg)或安慰劑治療。平均隨訪21.1個月，主要有效性終點為任意原因死亡、心梗、卒中的複合事件，關鍵安全性終點為致命或致殘性出血事件。

研究發現，與安慰劑組相比，利伐沙班組主要終點事件率並未減少，兩組無顯著性差異(25.0% vs. 26.2%，HR 0.94，95%CI 0.84~1.05，P=0.27)，K-M曲線評估的兩組間累積主要終點事件發生率相似(圖1)，且兩組間全因死亡率(21.8% vs. 22.1%，HR 0.98，95%CI 0.87~1.10，P=0.74)、非致命性心梗(3.9% vs. 4.7%，HR 0.83，95%CI 0.63~1.08，P=0.17)亦無顯著性差異。值得注意的是，利伐沙班組非致命性卒中風險顯著低於安慰劑組(2.0% vs. 3.0%，HR 0.66，95%CI 0.47~0.95，P=0.023)。

圖1. 利伐沙班對主要終點以及因心衰惡化加重住院的影響。

兩組間關鍵安全性終點事件無顯著性差異，但利伐沙班組ISTH定義的大出血風險升高(HR 1.68，95%CI 1.18~2.39，P=0.003)。

該研究顯示，低劑量利伐沙班並未降低心衰加重患者死亡、心梗、卒中的複合事件。研究者Faiez Zannad教授指出，利伐沙班未能改善主要有效性終點的最可能原因是，凝血素介導的事件不是近期心衰住院患者心血管事件的主要驅動因素。目前，高劑量利伐沙班是否會導致更有利的結果還不得而知。