基線估測的腎小球濾過率對接受急診PCI治療的STEMI患者住院結局的影響

腎功能不全(RI)是接受急診PCI的心肌梗死患者預後不良的標誌物，但能否將估測的腎小球濾過率(eGFR)臨界值作為患者預後不良的標誌物仍存在一定爭議。

在2018年歐洲心髒病學會年會(ESC2018)上，中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授、袁晉青教授團隊發布了來自中國急性心肌梗死注冊研究的成果--基線估測的腎小球濾過率對接受急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院結局的影響，賈斯達博士進行了壁報展示。

賈斯達博士在會議現場。

該研究旨在探索不同eGFR水平與患者住院結局之間的關係，並尋找最佳的eGFR臨界值，以指導RI患者的臨床管理。

本研究通過CKD-EPI方程計算eGFR值。 2013年1月至2016年1月，共有來自107家醫院的10240例接受急診PCI的STEMI患者參加中國急性心肌梗死(CAMI)注冊研究。RI定義為eGFR <60 ml/(min·1.73 m2)。為探索最佳臨界值，研究者進一步將患者分為5個eGFR組，分別為<30 ml/(min·1.73 m2)、30~45 ml/(min·1.73 m2)、45~60 ml/(min·1.73 m2)、60~90 ml/(min·1.73 m2)和>90 ml/(min·1.73 m2)組。

共有1112例(10.9%)患者的eGFR水平低於60 ml/(min·1.73 m2)。研究發現，與eGFR> 60 ml/(min·1.73 m2)的患者相比，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者全因死亡(6.6% vs. 1.3%，P<0.0001)和主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率顯著升高(9.5% vs. 2.2%，P<0.0001)。

不同eGFR組間對比分析顯示，5組的院內結果存在顯著差異，包括全因死亡(P<0.0001)和主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率(P<0.0001)。進一步的發生趨勢測試分析顯示，隨著eGFR水平降低，院內全因死亡(P<0.0001)和MACCE(P<0.0001)事件的發生率增加。邏輯多元回歸分析顯示，與eGFR> 90 ml/(min·1.73 m2)的患者相比，eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)(而不是eGFR<60 ml/(min·1.73 m2))，與全因死亡和MACCE的發生率獨立相關。

腎功能不全在接受急診PCI治療的STEMI患者中較常見，比例高達10.9%。本研究證實，低eGFR是院內預後不良的指標，因此，建議可將eGFR臨界值為45 ml/(min·1.73 m2)作為急診PCI治療後STEMI患者院內死亡和MACCE的預測因素。

對於冠心病三支病變患者，血尿酸水平可作為預後不良的獨立危險因素

血尿酸水平是心血管疾病中一個重要預後因素，其在冠心病三支病變(TVD)中的預後價值尚不清楚。8月26日，中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授、袁晉青教授、宋雷教授團隊在2018歐洲心髒病學會(ESC2018)年會上公布了血尿酸對冠心病三支病變患者預後價值的相關研究，結果顯示，血尿酸水平可作為患者預後不良的獨立危險因素。張策博士在會議現場對這一研究進行了壁報展示。

張策博士在會議現場。

該研究為大型前瞻性隊列研究，旨在評估高尿酸血症的預後價值。排除冠狀動脈旁路移植術史、SYNTAX評分、血尿酸或C-反應蛋白(CRP)缺失的患者後，共有7695例符合條件的患者納入分析。TVD定義為三支心外膜冠狀動脈均存在血管造影確認≥50%的狹窄，無論是否合並左主幹病變。高尿酸血症定義為血尿酸>7 mg/dL(男性)或>6 mg/dL(女性)。主要終點為全因死亡。次要終點包括心源性死亡和主要心腦血管不良事件(MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、卒中或非計劃血運重建)，以及複合終點的各個組成部分。

其中1161例診斷為高尿酸血症。在基線水平，高尿酸血症患者中男性比例更高，接受血運重建的比例較低，並發症更為常見，尤其是高血壓、糖尿病和慢性腎髒疾病。在隨訪期間(中位隨訪時間6.6年)，高尿酸血症患者死亡率顯著高於血尿酸水平正常者(22.2% vs. 13.3%，P<0.001)。

在多因素分析中，高尿酸血症顯著增加全因死亡風險(校正後HR 1.33，95%CI 1.14~1.54，P<0.001)。高尿酸血症還顯著增加心源性死亡和MACCE發生風險。亞組分析顯示，高尿酸血症與死亡風險的關係在各亞組中相對一致。此外，血尿酸與CRP水平顯著相關(r=0.43，P<0.001)。與單純使用SYNTAX評分預測死亡風險相比，將血尿酸和CRP、SYNTAX評分組合可顯著提高預測能力(曲線下麵積：0.58 vs. 0.61，P = 0.025)。

該研究證實，高尿酸血症是TVD患者預後不良的獨立危險因素，血尿酸和CRP或許可以作為SYNTAX評分的重要補充，提高預後風險分層能力。

PCI患者入院血清纖維蛋白原水平可預測長期死亡

既往研究表明，血清纖維蛋白原水平增高與PCI術後短期死亡率增加相關，但對長期預後的影響尚存在爭議。在2018年歐洲心髒病學會(ESC2018)年會上，中國醫學科學院阜外醫院蔣萍醫師通過壁報展示，報告了其中心關於探究基線纖維蛋白原水平對PCI患者長期死亡率預測價值的研究結果。

蔣萍博士在會議現場。

該研究為大規模前瞻性研究，入組6293例行PCI的冠心病患者。根據基線纖維蛋白原水平分為3組，低纖維蛋白原組(≤2.98 mg/dL)、中纖維蛋白原組(2.98 mmol/L~3.58 mmol/L)、高纖維蛋白原組(>3.58 mmol/L)。

研究發現，高纖維蛋白原組患者年齡更高、女性更多，合並高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病者更多，心功能及腎功能更差。實驗室檢查方麵，高纖維蛋白原組患者高敏C反應蛋白及NT-proBNP水平也更高。此外，高纖維蛋白原組ACS患者占比更高，Syntax評分更高，左主幹和/或三支病變患者所占比例更高。

本研究中，2年全因死亡率為1.2%。其中高纖維蛋白原組死亡率更高(P=0.020)。K-M生存曲線表明，高纖維蛋白原組全因死亡率更高(Log-rank P=0.022)。多因素COX回歸分析同樣表明，纖維蛋白原與全因死亡顯著相關(HR 1.339，95%CI 1.109~1.763，P=0.005)。綜上，本研究發現，基線纖維蛋白原水平與PCI術後2年全因死亡率顯著相關。

作者簡介

賈斯達，中國醫學科學院阜外醫院心內科博士生(學術型)。參加"十三五"國家重點研發計劃項目分課題一項、國家自然科學基金2項，以第一作者發表多篇文章，多次受邀參加國內外重要學術會議。

張策，目前就讀於中國醫學科學院阜外醫院，攻讀心內科博士學位，主要從事冠心病預後危險分層以及心肌病遺傳學相關研究。已以第一作者身份發表SCI論文2篇，主持北京協和醫學院創新基金1項。

蔣萍，中國醫學科學院阜外醫院心內科博士生。參加"十三五"國家重點研發計劃項目分課題一項、國家自然科學基金2項，以第一作者發表多篇文章，多次受邀參加國內外重要學術會議。