圖血脂異常為動脈粥樣硬化的一種主要致病因素 |
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血脂異常作為脂質代謝障礙的一種表現，也屬於代謝性疾病，其對健康的損害主要集中於心血管係統，易導致冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。因血脂異常為動脈粥樣硬化的一種主要致病因素（圖），血脂管理不僅應包括如何防止血脂異常患者發生冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病，還須涉及如何對已有冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的患者進行調脂治療。
除一般人群外，還有一些合並其他疾病[如急性冠狀動脈綜合征（ACS）、糖尿病、肝髒疾病或腎髒疾病]或狀況較複雜（如老年人）的特殊人群，對於這些人群的調脂治療有許多須特別注意的地方。本文結合中外相關指南，主要介紹特殊人群的調脂治療，希望全科醫生通過閱讀，能在實際工作中活學活用，為不同狀態的患者提供個性化的降脂治療。
病例1
病史 患者男性，56歲，因“胸痛5小時診斷為急性前壁心肌梗死”入院。既往有高血壓病史4年。急診給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀40 mg；急診冠狀動脈造影示前降支近段100%閉塞，回旋支近中段60%狹窄，第一鈍緣支近段60%狹窄，右冠狀動脈遠段斑塊，遂行前降支經皮冠狀動脈介入治療（PCI）支架置入術。
入院第2天檢查總膽固醇（TC）4.52 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.15 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.62 mmol/L，甘油三酯（TG） 1.85 mmol/L。住院期間口服阿司匹林、氯吡格雷、倍他樂克、硝酸異山梨醇酯、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、他汀類藥物治療。出院後1個月複查TC為3.90 mmol/L，LDL-C為1.82 mmol/L，HDL-C為1.10 mmol/L，TG為1.60 mmol/L。
問題 是否繼續服用他汀類藥物，劑量是否保持不變？還是應將他汀類藥物減量或停藥？
病例2
病史 患者男性，58歲，因“穩定勞力型心絞痛2年”入院。患者既往有糖尿病病史5年。住院期間查冠狀動脈造影，結果顯示前降支和右冠狀動脈雙支病變；生化檢查示TC為4.50 mmol/L，LDL-C為2.7 mmol/L，HDL-C為0.60 mmol/L，TG為3.60 mmol/L。
問題 該患者的調脂原則是什麼？應怎樣應用調脂藥？
ACS及接受經皮冠狀動脈介入治療術的患者
ACS患者
國內指南相關推薦 根據《中國成人血脂異常防治指南》（2007版，以下簡稱《中國指南》），ACS屬於極高危，無論患者的基線總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）值是多少，都應盡早給予他汀類藥物治療；發生ACS時，他汀類藥物的強度可較大，若無安全方麵的不利因素，可使LDL-C降至＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）,或在原有基線水平上降低40%以上。
多項臨床試驗結果已證實，他汀類藥物除了有調脂、降低TC和LDL-C的作用外，還可通過抗炎、保護血管內皮、穩定斑塊等多效機製顯著降低患者的主要冠狀動脈事件，減少心血管病死亡和卒中的發生率，降低介入或手術的需求。
國外指南相關推薦 除國內相關指南外，也有一些國外指南就ACS患者的調脂治療進行建議。歐洲心髒病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）推出的《歐洲血脂異常處理指南》（2011版，以下簡稱《歐洲指南》）推薦臨床醫生應在ACS患者入院的開始1~4天就立即啟動較高劑量的強化他汀類藥物治療，並在治療4~6周後再次評估患者各項指標是否都已達標。
綜合以上國內外權威指南的相關推薦，對於ACS患者應盡早使用較大劑量的他汀類藥物，積極強化調脂，以降低LDL-C水平作為首要目標；待血脂降到目標值後不能立即停藥或隨意減藥，應維持用藥一段時間，建議維持2年。
當然，應用時要注意動態監測與預防不良反應，若丙氨酸氨基轉移酶（ALT）超過正常上限的3倍，可考慮停藥，待肝酶恢複且接近正常後，重新開始用藥或更換其他合適的藥物。若感覺肌痛，且血清肌酸激酶（CK）高於正常高限值5倍以上，應減藥或停藥；若CK升高10倍以上，則應立即停藥，嚴密監測腎功能和肌紅蛋白等，防止橫紋肌溶解症及腎功能不全。
接受經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療的患者
對於接受PCI治療的患者，目前多項研究證實術前給予他汀可明顯減少術中及術後不良事件的發生率。意大利阿托伐他汀減少PCI圍手術期心肌梗死發生率（ARMYDA）及預防或減少事件新方法的研究（NAPLES）等係列研究顯示，PCI術前3~7天或24小時內給予負荷劑量的他汀藥，可顯著降低圍手術期心肌梗死和心房顫動的風險。即使是長期他汀治療的患者，PCI前再次給予高負荷量的阿托伐他汀仍可改善患者的臨床結局。ACS患者無論既往是否曾服用他汀，也無論是急診PCI還是擇期PCI，術前他汀藥負荷量治療和術後繼續強化他汀治療均可顯著改善ACS患者的30天預後情況。因此，PCI術前數天使用他汀可作為常規治療用於即將接受介入術的患者。
《歐洲指南》推薦無論穩定冠心病還是ACS患者，PCI術前應常規給予負荷劑量的他汀，即使術前長期服用他汀，仍推薦術前常規給予再次負荷量。但在臨床實際工作中，給予劑量的多少要根據患者年齡、肝腎功能、合並用藥等情況具體分析，且在用藥過程中應嚴密監測不良反應，尤其是他汀類藥物合用經細胞色素P450（CYP）同工酶CYP 3A4途徑代謝的藥物時，發生不良反應的機會可能增加。此種藥物有：紅黴素等大環內酯類抗菌藥、利多卡因、奎尼丁、維拉帕米、環孢素、酮康唑等抗真菌藥、華法林、吉非貝齊及胺碘酮等，合用時應盡量選用不經或少經CYP 3A4代謝的他汀藥物。
■ 鏈接
《中國成人血脂異常防治指南》（2007版）中列出的一些重要數據
[未完待續，接《特殊人群的調脂治療2》]
