美國當地時間3月11日，TREAT研究結果發布。中國醫學論壇報特邀中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵教授對該研究進行點評。

顏紅兵教授

TREAT研究及其主要結果

由於臨床上ST段型抬高心肌梗死(STEMI)溶栓後的患者使用替格瑞洛的出血安全性如何並不清楚，因此目前的指南均不建議在STEMI患者應用替格瑞洛。

ACC2018發布了一項在STEMI患者溶栓後隨機對比替格瑞洛與氯吡格雷的臨床研究 - TREAT(Administration of TicagRElor in pAtients with ST elevation myocardial infarction treated with pharmacological Thrombolysis)研究的結果，顯示在年齡小於75歲的STEMI患者，溶栓後延遲使用替格瑞洛後30天TIMI定義的嚴重出血並不劣於氯吡格雷。該結果同步發表在JAMA子刊cardiology上(JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2018.0612)。

TREAT研究在2015年11月至2017年11月共入選了來自10個國家152家醫院年齡小於75歲STEMI溶栓後的3799例患者。隨機給患者使用負荷劑量180 mg後每天兩次每次90 mg替格瑞洛，或300 mg到600 mg負荷劑量後每天75 mg的氯吡格雷。溶栓後隨機使用替格瑞洛或氯吡格雷的平均間隔時間為11.4小時，其中90%的患者預先使用氯吡格雷治療。

入選患者平均年齡58歲，男性77.1%，白人57.3%。隨訪30天，不同定義的嚴重出血發生率相當：替格瑞洛組(1913例)中發生TIMI嚴重出血14 例(0.73%)，氯吡格雷組(1886例)中有13例(0.69%)，PIPO( Platelet Inhibition and Patient Outcomes)定義和BARC(Bleeding Academic Research Consortium)定義的3 - 5 型嚴重出血在替格瑞洛組有23例(1.20%)，氯吡格雷組有26例 (1.38%)。兩組致死性出血(0.16% vs 0.11%; P = 0.67) 顱內出血(0.42% vs 0.37%; P = 0.82) 相當。但是替格瑞洛組輕微出血更多見。血管原因的死亡、心肌梗死或卒中相當(替格瑞洛組4.0% vs 氯吡格雷組4.3%)。

研究的意義

在歐洲和北美由於急診冠狀動脈介入治療的普及，已經很少應用溶栓治療。然而，在包括中國在內的廣大第3世界國家，STEMI患者接受及時再灌注治療率低。溶栓治療是及時再灌注治療的一個重要組成部分，因此對於急診冠狀動脈介入治療沒有普及的國家和地區有著特殊的意義。參與研究的10個國家都是發展中的國家，絕大地區不能常規開展急診介入治療。因此，這項研究的結果對於這些地區的臨床實踐十分有益。

要特別指出，在國家心血管中心阜外醫院蔣立新教授的領導下，中國有47家醫院參與了這項研究，共入選了1249例患者，為這項研究的順利實施做出了很大貢獻。

研究的不足

就像所有的臨床研究一樣，這項研究至少有3個不足。首先沒有指定使用同一類的溶栓藥物。研究中既有像瑞替普酶這樣的特異性溶栓藥，也有像尿激酶這樣的特異性溶栓藥。由於這兩類藥物的血管開通率不同，出血發生率也不同，勢必會影響到研究終點。其次，研究設計中替格瑞洛聯合使用阿司匹林的劑量為75-100mg，可能會導致輕微出血的發生率增高。在中國的臨床實踐中，較普遍認為聯合應用替格瑞洛時阿司匹林的劑量應當更低些。第3，該研究中沒有詳細交待溶栓前後的抗凝治療方案，而不同的方案有可能影響到對出血終點的觀察。

總之，這項研究提示STEMI溶栓後在非高危出血風險的患者可以考慮應用替格瑞洛，這可能在新的STEMI指南建議中得到體現。