美國當地時間3月11日，MANAGE研究結果發布。既往研究發現，非心髒手術後合並心肌損傷患者(MINS)，其心血管不良事件發生風險很高，MANAGE研究表明，與安慰劑組相比，達比加群110 mg，一日2次，可顯著降低MINS患者的主要心血管不良事件風險，同時不增加大出血風險，介紹如下。

作者：天津醫科大學總醫院 劉文楠 楊清

點評：天津醫科大學總醫院 蔡衡

研究設計

該研究為國際多中心隨機對照雙盲臨床研究，共納入19個國家1754名平均年齡為70歲的MINS患者。

研究采用2×2析因設計，比較了達比加群110mg Bid與安慰劑、奧美拉唑20mg/天與安慰劑對MINS患者心血管不良事件和出血風險的影響。

該研究的隨訪時間為4個月至2年不等。在研究中鼓勵醫生為患者處方阿司匹林和他汀藥物治療。

研究的主要有效性終點是主要心血管不良事件，主要安全性終點是危及生命的出血、大出血以及嚴重的髒器出血事件。

研究結果

經過平均時間16個月的隨訪，達比加群110 mg Bid治療組的心血管不良事件發生率顯著低於安慰劑組(11.1% VS. 15.2%，HR=0.72，p=0.012)，這意味著達比加群110mg Bid治療使MINS患者主要心血管不良事件風險降低了28%。

圖1 主要研究結果

進一步分析發現：達比加群110mg Bid治療使血管性疾病死亡風險降低了20%，心肌梗死風險降低了20%，截肢的風險降低了30%，而靜脈血栓的風險降低了53%。

與安慰劑組比較，達比加群110mg Bid治療並未增加MINS患者危及生命的出血、大出血以及嚴重髒器出血事件的發生風險(3% vs. 4%，p=0.79)，僅僅增加了下消化道出血和小出血事件的風險。同時研究發現口服奧美拉唑20mg/天對達比加群110mg Bid治療MINS的有效性(p=0.79)和安全性(p=0.37)均沒有顯著性影響。

圖2 主要研究結果

值得注意的是，盡管98.9%的患者完成了隨訪，但其中有45.3%的達比加群治療組患者並未堅持用藥，最主要的停藥原因是患者意願，這部分患者中有14%出現了主要並發症(心肌梗死、卒中或者出血)。

結論

與安慰劑組相比，達比加群110mg Bid可以顯著降低非心髒手術後合並心肌損傷患者(MINS)的主要心血管不良事件風險，同時不增加大出血風險。

蔡衡副主任醫師點評

蔡衡副主任醫師

MINS往往容易被忽略，但每年有接近800萬人發生MINS，檢測血液中的高敏肌鈣蛋白T有助於MINS的早期識別。

MINS顯著增加患者不良預後的風險，有數據表明MINS在術後最初30天內的死亡率高達1/4。因此非心髒手術後心肌損傷的預防和治療尤為重要。

MANAGE研究是首個針對達比加群對MINS保護的大規模臨床研究，采用2×2析因設計，該研究證實：達比加群110mg Bid可以顯著降低MINS患者的主要心血管不良事件(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、截肢、靜脈血栓等)風險，同時不增加大出血風險，但增加了下消化道出血和小出血事件的風險。

因此從總體人群而言，達比加群110mg Bid對MINS患者而言獲益遠大於風險，但在具體的臨床實踐中還需要針對患者的個體情況(出血風險、營養狀況等)做合理選擇。同時針對MINS這一高危人群，仍然需要更多的臨床研究加以關注，以期提供更多治療選擇，改善患者總體預後。

【作者簡介】

蔡衡，副主任醫師，碩士研究生導師，衛計委介入培訓基地導師。現任中華醫學會心血管病學分會心律失常學組委員，中國醫師協會心律學專業委員會委員，中國生物醫學工程學會心律分會青年委員，天津心髒學會心律學會副主任委員，中國醫師協會高血壓專業委員會繼發性、難治性高血壓專業委員會委員。

參加國家“十五、十一五科技攻關、十二五科技支撐計劃“科研項目4項，主持衛生局及醫科大學科學基金課題2項，完成科研新技術填補天津市空白項目5項。發表論文10餘篇，參編論著3部。

【團隊介紹】

天津醫科大學總醫院是天津市醫學中心，綜合實力國內領先。心血管病學專業曆經石毓澍、周金台、石嘉玲、萬征、孫躍民等幾代科主任不懈努力，學術水平始終居國內前列。目前學科亞專業完備，包括冠心病介入治療、起搏與電生理、肺血管病學、高血壓和心力衰竭等，各亞專業均在國內有較大學術影響。科室目前為衛計委心血管疾病心律失常和冠心病介入診療培訓基地、胸痛中心，心內科專科醫師培訓基地，正在籌建房顫中心和高血壓中心。