美國當地時間3月11日，ARTEMIS研究結果公布，其研究結果顯示，對於心肌梗死(MI)患者，降低其醫療負擔，可以提高患者和醫生對於MI後指南推薦用藥的依從性，但並沒有改善心血管不良事件的發生率。
作者：天津醫科大學總醫院 黃進勇 楊清
點評：天津醫科大學總醫院 高玉霞
研究背景
對於MI後的患者，2016ACC/AHA指南推薦至少一年內使用P2Y12受體拮抗劑(Ⅰ類);無出血高風險的患者推薦替格瑞洛或普拉格雷(Ⅱa類)。
雖然更有效的P2Y12受體拮抗劑(替格瑞洛等)在降低MI後患者主要不良心血管事件(MACE)方麵優於氯吡格雷，並且指南Ⅱa類推薦使用比氯吡格雷更有效的P2Y12受體拮抗劑，但在美國接受治療的MI患者中，氯吡格雷是最常用的P2Y12受體拮抗劑，而更有效的P2Y12受體拮抗劑使用率一直很低。此外，30%-60%的MI患者未完成指南推薦的1年期抗血小板治療。患者的支付能力被認為是關鍵因素。
ACC2018最新公布的ARTEMIS研究，是一項針對MI後患者支付能力和實際抗血小板治療有效性的首個大型前瞻性、多中心、隨機對照的實用性研究。
研究假設
當患者的用藥成本降低時，患者更有可能堅持完成指南推薦的1年期P2Y12受體拮抗劑治療，並且患者的臨床結果得到改善。
主要研究終點：1年內P2Y12受體拮抗劑治療的依從性(持續使用無≥30天的間隔)和MACE(全因死亡、再發性心梗或卒中)。
共有美國301家醫院參與研究，2015.06-2016.9期間總共納入11001例(STEMI和NSTEMI)患者。參與研究的醫院被隨機分配為幹預組或常規治療組。MI患者在出院前入組，幹預組6,436名患者，常規治療組4,565名患者。患者的中位年齡為62歲，女性占31%，非白人占12%， 46%為STEMI，20%為陳舊性MI，33%有糖尿病，90%的患者實施了PCI。
介入手術醫院向患者提供在MI後一年內減免P2Y12受體拮抗劑藥物費用的優惠憑證。在所有參與研究的醫院中，醫生都根據臨床診斷來決定是否為每位患者開具氯吡格雷或替格瑞洛。所有患者都有健康保險(42%的醫療保險、9%的醫療補助和64%的私人保險)，研究設計如下(圖1)：
圖1 研究設計
主要研究結果
幹預組患者出院時氯吡格雷使用率明顯低於常規治療組(36% vs.54.7%，p<0.0001)，下降了18.7%，而幹預組患者出院時替格瑞洛使用率顯著高於常規治療組(59.6% vs.32.4%，p<0.0001)，增加了27.2%。(圖2)
圖2 主要研究結果
研究發現，幹預組患者P2Y12受體拮抗劑過早停藥率低於常規治療組[12.96% vs.16.21%，p<0.0001，校正OR值為0.84(95%CI，0.72-0.98)]。(圖3)
圖3 主要研究結果
幹預組和常規治療組主要不良心血管事件(包括死亡、再發性MI和卒中)的發生率無顯著差異(10.17%vs.10.63%，p=0.65)。(圖4)
圖4 主要研究結果
一個令人驚訝的發現是幹預組有28%的患者並未使用優惠憑證。該研究進一步分析，結果顯示使用了優惠憑證的幹預組過早停藥率明顯低於常規治療組(9.95% vs.16.21%，p<0.0001)，並且MACE事件的發生率也明顯低於常規治療組(7.49% vs.10.63%，p=0.0001)。這一結果，從另一個角度說明未使用優惠憑證MI患者的過早停藥率與不良臨床結果的發生率最高。
圖5 主要研究結果
由於以前的研究表明患者報告的治療依從性高於實際依從性，因此本研究人員仔細對照分析了8,360名患者的處方記錄，並通過定期檢測亞組中944名患者的血藥濃度，來驗證這些患者報告的真實性。在使用了優惠憑證的幹預組，87%的患者報告稱按照處方服藥，常規治療組的患者則為84%;相比之下，藥房記錄分析顯示，使用了優惠憑證的幹預組患者持續用藥率為55%，而常規治療組持續用藥率為46%。在接受血液檢測的患者中，使用了優惠憑證的幹預組92%的患者符合標準，而常規治療組為88%。
結論
改善MI患者的支付能力，雖然對於改善臨床結局無意義，但是有助於提高醫生和患者對指南推薦用藥的依從性。
高玉霞主任點評
高玉霞主任醫師
2016ACC/AHA指南Ⅰ類推薦MI患者至少一年內使用P2Y12受體拮抗劑抗血小板治療。雖然替格瑞洛等P2Y12受體拮抗劑在降低MI後患者的主要不良心血管事件(MACE)方麵優於氯吡格雷，並且指南Ⅱa類推薦使用比氯吡格雷更有效的P2Y12受體拮抗劑。但是在真實世界中，氯吡格雷是最常用的P2Y12受體拮抗劑，並且許多MI患者未完成指南推薦的雙聯抗血小板治療至少1年。一方麵可能是因為藥物的副作用而停藥，另一方麵，患者的支付能力也是關鍵因素之一。
ARTEMIS研究，是一項針對MI後患者支付能力和實際抗血小板治療有效性的首個大型前瞻性、多中心、隨機對照的實用性研究。其研究結果顯示，對於MI(MI)患者，降低其醫療負擔，可以提高患者和醫生對於MI後指南推薦用藥的依從性，但並沒有改善心血管不良事件的發生率。該研究進一步發分析了使用優惠憑證的幹預組和常規治療組之間的過早停藥和主要不良心血管事件(MACE)的發生率，結果表明幹預組的過早停藥率明顯低於常規治療組，並且MACE事件的發生率也明顯低於常規治療組。
ARTEMIS研究從經濟學角度出發，通過改善MI患者的支付能力來評估實際抗血小板治療的有效性。研究結果證明，改善MI患者支付能力，雖然對於總體臨床結局無意義，但是有助於提高醫生和患者的對指南的依從性。
【作者簡介】
高玉霞，醫學博士，副教授，碩士生導師，天津心髒學會女性健康專業委員會常委兼秘書長。主持國家自然科學基金1項，作為主要作者參加天津市科委科研課題2項，獲天津醫科大學科技成果二等獎1項，發表論文20餘篇。總醫院國家藥物臨床試驗機構心血管內科專業成員。醫療專業：冠心病介入和臨床心血管病診療。
【團隊介紹】
天津醫科大學總醫院是天津市醫學中心，綜合實力國內領先。心血管病學專業曆經石毓澍、周金台、石嘉玲、萬征、孫躍民等幾代科主任不懈努力，學術水平始終居國內前列。目前學科亞專業完備，包括冠心病介入治療、起搏與電生理、肺血管病學、高血壓和心力衰竭等，各亞專業均在國內有較大學術影響。科室目前為衛計委心血管疾病心律失常和冠心病介入診療培訓基地、胸痛中心，心內科專科醫師培訓基地，正在籌建房顫中心和高血壓中心。
