31歲男性，以“頭暈4個月”為主訴入院。4個月前於情緒緊張後出現頭暈，每次持續十幾分鍾至半小時，伴大汗，休息後可緩解。無視物模糊、黑矇等不適。曾行心電圖檢查顯示心動過速，頸部血管超聲及顱內血管超聲檢查未見明顯異常。近1周常感疲乏無力、煩躁不安。發病以來大小便無明顯變化，體重減輕。
入院診斷，原發性高血壓2級(高危)。患者服用降壓藥物後，血壓控製不平穩，時有大汗、煩躁不安等症狀;再次查體後發現有眼球及雙手震顫。最終診斷甲狀腺功能亢進繼發性高血壓。
甲亢合繼發高血壓都有什麼樣的特點，診治要點是什麼?這篇文章將一一為您詳解。
病史摘要
患者男性，31歲，以“頭暈4個月”為主訴入院。4個月前於情緒緊張後出現頭暈，每次持續十幾分鍾至半小時，伴大汗，休息後可緩解。無視物模糊、黑矇等不適。曾行心電圖檢查顯示心動過速，頸部血管超聲及顱內血管超聲檢查未見明顯異常。近1周常感疲乏無力、煩躁不安。發病以來大小便無明顯變化，體重減輕。
既往史及家族史：既往體健，無特殊病史，無飲酒史，吸煙14年，家族中無類似病例。
體格檢查
體溫35.7℃，脈搏82次/分，血壓160/84mmHg，全身皮膚潮濕，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，心尖搏動位於左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，心尖部抬舉樣搏動。心率89次/分，心律不齊，A2>P2，心髒各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，雙側橈動脈搏動一致有力，脈搏短絀。臍周及上腹均未聞及血管雜音。雙側足背動脈搏動一致。
輔助檢查
心電圖：廣泛導聯T波低平、倒置。
X線胸片：心胸比增大。
心髒彩超：左房偏大，二尖瓣反流(少量)。
雙側頸部血管彩超，經顱血管彩色多普勒均未見明顯異常。
頭顱CT正常。
血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血糖、離子鉀、鈉、氯均未見明顯異常。24小時尿蛋白定量為陰性。
入院診斷
原發性高血壓2級(高危)
診治經過與診治思維
1.簡要治療經過
入院後予以酒石酸美托洛爾25mg/d口服降壓治療，次日血壓可降至145/75mmHg，但血壓波動較大，情緒激動或活動後血壓可升至165/76mmHg。予以甲巰咪唑及酒石酸美托洛爾治療後血壓維持在100~110/70~80mmHg。
2.病史特點
患者年齡較小，突發血壓增高;體型偏瘦，無明確高血壓家族史，無糖尿病病史;血壓波動大，與情緒及活動有關，降壓藥效果不理想。
3.臨床診治思路
結合患者病史特點，高血壓原因考慮繼發性高血壓可能性大，積極排除繼發原因。首先排除腎性及腎上腺疾病引起，進一步完善以下檢查。
雙腎及腎上腺超聲及CT未見明確異常。
血皮質醇測定，小劑量及大劑量地塞米鬆抑製試驗結果均為陰性。
促腎上腺皮質激素測定、臥位血管緊張素Ⅰ、臥位血管緊張素Ⅱ、醛固酮測定結果均正常。
患者服用降壓藥物後，血壓控製不平穩，時有大汗、煩躁不安等症狀;再次查體後發現有眼球及雙手震顫，故不排除甲亢引起高血壓可能。甲狀腺功能檢測：血清FT314.4pmol/L(正常值4~9pmol/L)，FT.36.1pmol/L(正常值9~25pmol/L)，TSH0.89μU/ml(正常值0.3~6mU/ml);血沉34mm/h;甲狀腺超聲檢查：甲狀腺體積增大，光點增粗，血流信號極豐富呈“火海征”(圖18-1)，以上多考慮甲狀腺功能亢進症聲像圖改變。
圖18-1甲狀腺超聲：甲狀腺體積增大，其內血流信號極豐富呈“火海征”
4.最終診斷
甲狀腺功能亢進.繼發性高血壓
5.調整治療方案
予以甲巰咪唑10mg，3次/天口服，同時口服酒石酸美托洛爾25mg/ d血壓維持在100~110/70~80mmHg。
專家點評
心血管係統是甲狀腺激素作用的重要靶器官。甲亢時交感神經興奮，腎素-血管緊張素係統啟動，使心血管係統處於高動力狀態;心排血量的增加、外周阻力降低，導致血管功能和形態發生一係列改變。相關研究發現甲亢高血壓病理狀態下左心房eNOS(內皮型一氧化氮合酶)基因表達下調、血漿NO(一氧化氮)水平升高。通過對甲亢性高血壓大鼠研究發現，甲亢高血壓病理狀態下，胸主動脈T型和L型鈣離子信道功能增強，這為進一步了解甲亢時高血壓發生機製及甲亢性高血壓藥物治療提供有效依據。
甲亢對於血壓的影響很複雜，確切機製尚不十分清楚。甲亢時可以影響心排血量、外周血管阻力、腎髒的血流動力學、血管內皮功能、腎素-血管緊張素-醛固酮係統等諸多方麵。甲亢時血清中甲狀腺激素水平明顯升高，T3、T4可以作用於血管平滑肌細胞，引起血管舒張，也可通過刺激血管平滑肌細胞的β2受體或者通過局部代謝產物引起血管舒張，使全身血管阻力下降。血管平滑肌細胞中存在2型脫碘酶，可以局部將T4轉化為T3引起血管舒張。
甲亢時甲狀腺激素作用增加心肌細胞中Ca2+-ATP酶和Na+-K+-ATP酶的活性，增加心肌收縮力、增加心排血量。甲亢時心肌細胞複極化時間縮短，竇房結的激動自律性加快，心率增快。
甲亢高血壓多發生於青年人，其表現主要是以收縮壓升高較為明顯，舒張壓一般正常或偏低，脈壓較大。單純降壓治療療效欠佳。仔細詢問病史可發現一種或幾種不典型甲亢症狀存在，如時有大汗、煩躁不安、睡眠欠佳，還伴有輕度甲亢高代謝症狀，如食欲增加、大便次數增多、體重減輕。
對於以下高血壓應考慮甲亢的可能：①老年患者近期不明原因血壓波動。②不明原因出現低鉀血症者。③永久性房顫患者近期心率突然加快者。④長期服用酒石酸美托洛爾患者出現乏力明顯而心率不慢者。⑤老年患者無明顯誘因出現腹瀉、大便次數增加者。
隨訪情況
患者1個月後複查甲狀腺功能，FT3、FT4及TSH均正常，複查血壓、心率正常後停用美托洛爾，繼續口服甲巰咪唑，隨訪1年，患者無頭暈、大汗等不適發作，檢測血壓正常。甲狀腺功能血清學指標正常;甲狀腺超聲結果顯示甲狀腺體積增大，光點增粗，血流信號未見明顯異常。
相關知識
1.概述
甲狀腺功能亢進症是多種原因引起血液循環中甲狀腺激素過量，作用於全身組織器官，造成機體神經、循環、消化等係統興奮性和代謝亢進為主要表現的疾病總稱。其中由於甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒症稱為甲狀腺功能亢進症;由於甲狀腺濾泡被炎症(例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產後甲狀腺炎等)破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環引起的甲狀腺毒症稱為破壞性甲狀腺毒症。該症的甲狀腺功能並不亢進。引起甲亢的病因包括：Graves病、多結節性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素相關性甲亢。其中Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。
2.病理機製
甲狀腺功能亢進症可使心肌收縮性增強，心率增快，心排血量增加，全身血管阻力降低，血壓升高以收縮壓升高為主，脈壓增大，平均動脈壓一般不變。甲狀腺功能亢進症可以增加毛細血管數量，使外周阻力降低。T3、T4可以直接作用於血管平滑肌細胞，引起血管舒張，也可以通過刺激血管平滑肌細胞的β2受體引起血管舒張，使全身血管阻力下降。
3.臨床表現與非典型臨床表現
甲亢的臨床表現主要由循環中甲狀腺激素過多引起，其症狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的程度、患者年齡等因素相關。症狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數增多或腹瀉，女性月經稀少。可伴發周期性癱瘓(亞洲青壯年男性多見)和近端肌肉進行性無力、萎縮、以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。少數患者伴有高代謝的症狀不典型，稱之“淡漠型甲亢”。體征：Graves病大多數患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、質地中等，無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。心血管係統表現有心率增快、心髒擴大、心律失常、心房顫動、脈壓增大等。少數病例下肢脛骨前皮膚可見黏液性水腫。眼部表現分為單純性突眼和浸潤性突眼兩類。
4.診斷方法
臨床甲亢的診斷：①臨床高代謝的症狀和體征;②甲狀腺體征：甲狀腺腫和甲狀腺結節。少數病例無甲狀腺體征;③血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低。T3型甲亢時僅有TT3、FT3升高。
5.甲亢診斷檢驗方法
①血清促甲狀腺素(TSH)和甲狀腺激素：一般甲亢患者血清TSH<0.1mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降或升高。②甲狀腺自身抗體：TSAb和TRAb陽性，臨床一般把TRAb陽性視為TSAb陽性。③甲狀腺攝131.功能試驗;④甲狀腺核素靜態顯像：主要用於對可觸及的甲狀腺結節性質的判定，對多結節性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。⑤影像學檢查：甲狀腺B超顯示甲狀腺體積增大、光點增粗、血流信號極豐富，可發現較小的結節。
