“心梗後心髒破裂常常被歸為罕見並發症，但實際上要比想象中更為常見。”近日有兩位美國學者在ACC網站上發文說。

        他們表示，如果沒有屍檢或影像學證據，急性心梗時心原性猝死很容易被歸咎為心肌死亡、頑固性心律失常、傳導阻滯或者肺栓塞等各種原因，而心髒破裂常常被忘到“爪哇國”了。

        有幸的是，將患者快速轉運到導管室並使用影像學手段檢查能有機會發現即將破裂的心髒。

        心髒破裂到底有多常見?一項對41例女性和112例男性急性心梗猝死患者進行的回顧性研究發現，有47例(30.7%)患者發生心髒破裂，其中女性患者心髒破裂風險高於男性(60%vs 20%)。

        心髒破裂部位，有21例發生在前壁(45%)，18例為後壁(38%)、4例為側壁(9%)，3例為心尖部(6%)，右心室最少為1例(2%)。

        這47例患者盡管導管室檢查表明有多支病變，但之前並未出現相對應的冠心病症狀;其中35例患者之前無相關病史。

        該研究提示，急性心梗住院前後早期猝死，心髒破裂占有較大比例。

        此外，心室遊離壁破裂似乎有所下降，有單中心縱向研究顯示，總體發生率為4%，但進一步分層研究顯示，心室遊離壁破裂的發生率從1977-1982年>4%，下降到2001-2006年的<2%。死亡率也從94%下降到75%。

        就心髒破裂時間，VALIANT研究中98例心原性猝死心梗患者，有40%由致命性心梗或心髒破裂所致。複發性心梗或心髒破裂多在急性心梗後早期發生，尤其在第一個月內多見，之後隨時間推移而下降。

        哪些心梗患者是心髒破裂高危人群?有研究顯示，SYNTAX Score和SYNTAX Score II評分較高的STEMI患者，心肌破裂風險較高。

        此外，還需要考慮的危險因素包括：首次心梗且無側枝血流、前壁或外側壁梗死、梗死麵積、女性、大於70歲、持續性ST抬高、持續高血壓、反複或持續性胸痛並伴有梗死擴展證據。

        還有其他研究顯示，如果患者年齡小或症狀延遲，梗死麵積小，或再灌注不成功，都有心髒破裂風險。

        而患者接受PCI治療，以及對心髒破裂患者行緊急手術，都可改善患者預後。

        有心髒破裂傾向的患者，多在非特異性心電圖改變情況下主訴胸痛，還可發展為心包填塞和/或休克，最終導致心髒驟停。

        影像學檢查有助於明確診斷，心導管插入過程中行左心室造影有助於明確心髒破裂(圖1);此外標準經胸超聲心動圖偶然也可見心髒血腫(圖2);CT掃描可很直觀觀察到破裂部位。

        圖1 左心室造影可見對比劑滲入心肌

        圖2 伴有中度心包積液的右心室塌陷和心包內血腫

        圖3 對比劑滲透可見左心室側壁缺損

        有研究利用心髒磁共振成像對比有心髒破裂傾向或有心包積液的患者和其它患者發現，即將發生心髒破裂患者症狀延遲，其下壁或下側壁出現透壁壞死也更為多見。此外，發生內壁血腫或血栓以及微血管梗阻的風險也增加。

        總之，盡快發現並施治對心髒破裂患者生存很關鍵，經胸超聲心動圖或對及時判斷有所助益。正性肌力藥、血管加壓藥物以及穩定血流動力學的液體療法等都可在初始治療派上用場。此外一些機械裝置，如ECMO、IABP以及其他裝置，都有助於穩定血流動力學，直至行外科手術。

        原始出處：

        RhianE Davies, Ian C.Gilchrist.Contemporary Management of Post-MI Myocardial Rupture.ACC. Apr 16,2018.