馬伯格

　　8月7日～9日，在北京、廣州和杭州先後召開了“非那雄胺（保列治）上市15周年國際講者巡講”專家研討會，分別由中華醫學會泌尿外科學專業委員會副主任委員北京醫院泌尿外科王建業教授、中華醫學會泌尿外科學分會顧問中山大學附屬第一醫院泌尿外科梅驊教授、浙江省泌尿外科學會顧問浙江醫科大學附屬第一醫院泌尿外科史時芳教授擔任主席。　

　　國際泌尿外科學會基金會主席奧地利維也納大學泌尿係教授兼主席馬伯格（Michael Marberger）教授就5-α還原酶抑製劑在前列腺疾病中應用的研究現狀做了精彩巡講。中國專家周利群、朱剛、高新、劉春曉、謝立平、杜傳軍教授也發表演講，國內外共50餘位專家出席並在演講後就會議內容進行了熱烈討論。本報就此次巡講北京專家研討會內容作扼要報道，相關城市會內容下期推出，敬請關注。　

　　5-α還原酶抑製劑――初解前列腺癌預防難題

[國際泌尿外科學會基金會主席 馬伯格（Michael Marberger）]　

　　A　 5-α還原酶：阻斷前列腺癌進程的關鍵靶點　

　　目前前列腺癌是歐洲男性最常見腫瘤，研究證實篩查使前列腺癌病死率降低約20%。“防重於治”的經驗告訴我們，前列腺癌預防研究可能使患者獲益。　

　　流行病學研究提示化學預防可行。前列腺癌形成過程（圖1）約20～30年，首先是炎性改變，各種原因導致癌前病變[如增生性炎症性萎縮(PIA) 、前列腺上皮內瘤變（PIN）]，之後進入雄激素敏感階段，發展為前列腺癌。該過程提示，有許多幹擾前列腺癌形成的靶點；由於病程長，推遲其演變甚至可稱為治愈。雄激素對前列腺癌的發展起決定性作用，而5-α還原酶抑製劑直接影響雄激素轉化，是阻斷前列腺癌進程的關鍵。　

　　硒和維生素E的癌症預防試驗（SELECT）納入正常男性32400名，分別服用維生素E和硒、維生素E、硒及安慰劑，觀察硒和維生素E在預防前列腺癌方麵作用。期間發現維生素E或硒對前列腺癌發病率無顯著影響、繼續隨訪無法達預期獲益，該研究被終止。隻有經長期隨訪、有較好統計學把握度的Ⅲ期隨機安慰劑對照研究才能提供可靠的、決定性證據。前列腺癌化學預防研究中，確實需要有力證據以驗證5-α還原酶抑製劑在阻斷前列腺癌形成過程中的作用。　

　　B 5-α還原酶抑製劑（非那雄胺）可降低前列腺癌風險　

　　關於前列腺癌化學預防最重要的研究是前列腺癌預防試驗（PCPT）。該研究納入前列腺特異性抗原（PSA）≤3 ng/ml、直腸指診（DRE）陰性的男性18000名，隨機應用非那雄胺和安慰劑。隨訪7年後行穿刺活檢。與安慰劑組相比，非那雄胺組前列腺癌風險降低24.8%，發病率降低6.4%；但Gleason評分≥7的前列腺癌（高級別前列腺癌）發病率增加1.3%。　

　　研究者分析高級別前列腺癌患病率增加的原因後對數據重新處理，安慰劑組高級別前列腺癌發病率反而高於非那雄胺組（8.2%對6.0%），相對於安慰劑組，非那雄胺使高級別前列腺癌發病率降低27%。　

　　高等級PIN作為前列腺癌前病變，降低其發生率可能導致前列腺癌風險降低。有研究證實，與安慰劑組相比，非那雄胺組高等級PIN總體發病率降低（11.7%對9.2%），這一結果對PCPT中非那雄胺降低前列腺癌發病率做出了解釋。　

　　PCPT結論可重新表述為：非那雄胺治療7年，可使各危險人群的前列腺癌發病率下降最多達25%，並有助於早期檢出高級別前列腺癌。　

　　美國臨床腫瘤學會/美國泌尿協會（ASCO/AUA）2008年臨床實踐指南指出：對PSA≤3.0 ng/ml、定期或預計行年度PSA篩查以發現早期前列腺癌的無症狀男性，可與之討論持續7年服用5-α還原酶抑製劑（非那雄胺）預防前列腺癌的益處及潛在風險，使之從中獲益。　

　　C 適宜選擇非那雄胺化學預防的人群　

　　非那雄胺化學預防降低前列腺癌風險已明確，但化學預防的對象、開始幹預的時機、持續時間等仍不確定。　

　　最新研究發現PSA升高對前列腺癌風險有預測作用；前期活檢陰性者風險低。參照這一結果，可選擇活檢陽性、PSA升高的人群行化學預防。　

　　有研究選擇PCPT研究對象分析非那雄胺對其性功能的影響，結果應用非那雄胺6.5年後性活動量表分值降低2.11分（圖2）。該研究證實，非那雄胺對性功能影響輕微，並且該影響隨時間減弱，與吸煙或高血壓造成的影響相當，遠低於衰老對性功能的影響，因此，對性功能的影響不應作為阻礙使用非那雄胺化學預防的因素。　

　　適宜選擇包括非那雄胺在內的5-α還原酶抑製劑行化學預防的人群為：① PSA升高的前列腺癌高危人群；② 良性前列腺增生（BPH）進展的高危人群（PSA升高，前列腺體積增大）；③曆史活檢陰性但有家族史，願意接受化學預防者。　

　　專家演講

　　張致媛