陣發性房顫合並快慢綜合征導管消融

作者:董建增 馬長生 來源:心在線 日期:17-10-26

【病史】

65歲女性,主因“間斷心悸2年,加重伴黑矇、暈厥2月”入院。

現病史

2年前,患者入睡後無明顯誘因突發心悸,伴胸悶、氣短,無頭暈、黑矇、暈厥等症狀,至第二天中午仍未好轉,遂於當地醫院就診。查體示心率170次/分,血壓170/100 mmHg,心電圖檢查示“心房顫動”,予電複律一次,未能成功轉複。

當日轉院至304醫院,靜脈應用“胺碘酮”,6小時後轉為竇性心律,但心率慢至36次/分。立即停用“胺碘酮”,心率逐漸回升,“房顫”仍間斷發作。房顫終止後出現竇性心動過緩,考慮為“快慢綜合征”。

患者拒絕安裝起搏器,住院1周病情相對穩定後出院,出院時心率約為50次/分。出院後繼續服用替米沙坦控製血壓,接受阿司匹林抗血小板治療。此後心悸反複發作,平均1周1次,每次持續數小時不等,可自行轉複,偶伴黑矇。於當地醫院行冠脈造影檢查,未見冠脈明顯狹窄。

近2月來,心悸症狀加重,1天發作數次,伴頭暈、黑矇等症狀,突發意識喪失跌倒2次,約10秒後自行蘇醒。當地醫院動態心電圖檢查提示最長間歇達10.8秒,當時出現黑矇症狀。現為行進一步診治收入我科。

既往史

否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史,無肝炎、結核及其他傳染病。2003年,因房顫伴長間歇置入永久性心髒起搏器1枚。

【體格檢查 】

體溫36.4℃,脈搏59 次/分,呼吸18 次/分,血壓120/60 mmHg。神誌清,精神可。雙側呼吸運動對稱,觸覺語顫對稱,未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診呈清音,雙側呼吸音清,未聞及幹、濕性囉音及胸膜摩擦音。心尖搏動點位於左鎖骨中線第五肋間,未觸及震顫及心包摩擦感,叩診心界不大,心率59次/分,律齊,無額外心音,各瓣膜聽診區未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟,無壓痛、反跳痛,雙下肢不腫。

【實驗室檢查 】

血常規、肝腎功能及甲狀腺功均正常範圍內。

【輔助檢查 】

術前24小時動態心電圖

陣發性心房顫動,房顫終止後長間歇,2秒以上間歇共738次,其中5秒以上55次,6秒以上22次,7秒以上27次,8秒以上6次,最長間歇達10.85秒(圖1)(圖2)。

術後心電圖

竇性心律,心率70次/分。

經胸壁超聲心動圖

左房內徑為39 mm×43 mm×54 mm;左室射血分數(LVEF)為66%,二尖瓣、三尖瓣輕度反流。

【診斷】

心律失常

陣發性心房顫動

快慢綜合征

高血壓病2級(極高危)

雙下肢靜脈曲張

【診療經過 】

積極與患者及家屬溝通,分析起搏器植入與導管消融利弊,征得患者及家屬同意後,擬行導管消融術,術前常規行經食道超聲心動圖檢查排除心房血栓。

入院後第3天,行心髒電生理檢查及射頻消融術治療。

采用CARTO 3三維標測係統,於竇性心律下開始手術,單導管法行雙側環肺靜脈消融並達隔離,之後行三尖瓣峽部線消融至雙向阻滯,Lasso電極進一步確認雙側肺靜脈傳導未恢複。心房200 ms Burst刺激未誘發心動過速,結束手術。

術後常規口服華法林抗凝,定期監測國際標準化比值(INR),維持在2.0~3.0之間。由於患者平時即有竇性心動過緩,術後未服用抗心律失常藥物。每月複查1次24小時動態心電圖,隨訪至今無房顫、房撲、房速複發,未再出現黑矇、暈厥及意識喪失等症狀,生活質量明顯改善。

【分析討論】

竇房結功能不全患者常合並心房顫動。Lamas等一項起搏器起搏模式選擇研究(MOST)中,將近一半的患者合並房顫或房撲。房顫合並竇房結功能不全的患者,在房顫終止後常出現竇性停搏,稱之為快慢綜合征。

傳統意義上,房顫終止後出現症狀性長間歇的患者,需要安裝起搏器並服用抗心律失常藥物來控製房顫發作頻率。美國心髒病學會/美國心髒病學會/美國心律學會(ACC/AHA/HRS)指南推薦,症狀性房性心動過速終止後的症狀性停搏,是永久性起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱ類指征。但研究同時發現,病竇綜合征患者植入起搏器後,隻能改善症狀,對其長遠預後影響不大。

近期一些動物及人體研究發現,除冠狀動脈粥樣硬化、炎症浸潤、纖維化等因素在竇房結功能不全的發生、發展中起重要作用外,包括房顫在內的房性心動過速在竇房結重構中也起著重要作用,由此產生可逆的竇房結功能不全。在此基礎上,國外一些學者證實,經導管消融成功根治房顫後,患者的竇房結功能可得到一定程度的恢複,相當多的患者無需植入起搏器。

2014年Inada等發表於歐洲起搏電生理雜誌(《Europace》)的一項研究中,37例陣發性房顫相關快慢綜合征患者接受導管消融術後5年內,86%的患者維持竇律,其中僅8%需要植入起搏器。與國外研究結果類似,安貞醫院2014年發表的一項研究指出,陣發性房顫相關快慢綜合征患者接受導管消融治療後,94.0%的患者未再出現竇房結功能不全相關症狀,進一步證實房顫終止後,症狀性長間歇可能可逆。由此推之,成功的房顫導管消融術可使竇房結功得到一定程度的改善或恢複。因此,雖符合永久性起搏器植入指證,也可選擇接受根治性導管消融手術,為竇房結功能恢複提供一個機會。

綜上所述,對房顫合並快慢綜合征患者來說,植入永久性心髒起搏器並不能改善預後,且隨著導管消融治療房顫成功率的逐步穩定提高,對年輕及症狀不明顯的陣發性房顫相關快慢綜合征患者,可以考慮導管消融治療。

關鍵字:房顫,,馬長生

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