57歲男性，因“心悸、氣促伴多汗2年餘，再發加重1月”入院。
現病史
患者2年前無明顯誘因發作心悸，伴活動時氣促、多汗，曾多次行心電圖檢查均提示快室率房顫，曾短暫應用胺碘酮治療2周，因效果不佳停用。1年前發生腦梗塞後，開始規律服用華法林抗凝及美托洛爾控製心室率，6月前患者因顧慮監測INR繁瑣而自行停藥。1月前，感心悸氣促較前加重，來我院擬行房顫射頻消融治療。
既往史
高血壓病史12年，最高血壓170/105 mmHg，口服氨氯地平及依那普利，血壓控製良好;1年前突發右側肢體不利，CT證實為腦梗塞，經治療未遺留明顯神經功能障礙;否認糖尿病、冠心病及心力衰竭病史，無外傷手術史。
【實驗室檢查】
總膽固醇6.80 mmol/L，肌酐(Cr)86.5 μmol/L，其餘無明顯異常。
【輔助檢查】
心電圖
房顫(HR約120次/分)。
經胸超聲心動圖
左房(LA)44×51×63mm，左室舒張末內徑(LVED)54 mm，射血分數(EF)42% 二、三尖瓣輕度反流。
經食管超聲心動圖(TEE)
左心耳血栓形成，血栓大小27 mm×22 mm(圖1)。
2月後複查TEE：左心耳自發顯影，未見血栓(圖2)。
【診斷】
心律失常
持續性心房顫動
高血壓病2級(極高危)
陳舊性腦梗死
【診療經過】
由於當前患者左房存在血栓，為射頻消融治療的絕對禁忌，建議患者接受華法林抗凝治療至少3月(INR：2～3)。患者因自身工作原因無法規律監測凝血功能，拒絕應用華法林，改為應用達比加群酯150 mg Bid。用藥期間，有胃部不適，加服質子泵抑製劑後症狀明顯減輕。2月後複查TEE，提示左心耳自發顯影，未見血栓。
【討論】
血栓栓塞是房顫最主要的臨床危害，房顫增加腦卒中風險5倍，臨床上超過15%的缺血性卒中發病歸因於房顫。房顫患者血栓栓塞的血栓來源於左房，文獻報道非瓣膜病房顫患者左房血栓經食管心髒超聲(TEE)檢出率為6.4%～27.1%，絕大多數位於左心耳。
目前，關於左心房血栓藥物治療的相關文獻較少，尚未形成指南或專家共識。多個小樣本研究顯示，華法林抗凝治療能夠溶解左房血栓。Collins等對18例經TEE證實存在左房血栓的非瓣膜病房顫患者進行的隨訪發現，經過4周的華法林抗凝治療，89%(16/18)的患者左房血栓消失，2例患者血栓仍然存在。Seidl等的研究發現,即便是接受規範的抗凝治療(INR控製在2～3),仍有7.7%的患者存留左房血栓，而在抗凝不足的患者(INR<2.0)時,左房血栓存在的比例更高。
盡管華法林對預防房顫患者的缺血性卒中非常有效，但也存在諸多局限性。由於，華法林起效慢、藥物代謝個體差異性大、安全有效的治療窗口窄、存在多種藥物-食物及藥物-藥物間的相互作用。因此，用藥期間需要頻繁監測凝血功能及調整華法林劑量。然而，盡管密切監控凝血功能，將INR控製在治療範圍內，INR還是經常會超出治療範圍，限製了華法林在房顫患者應用的安全性，增加了出血的風險。
達比加群酯是華法林應用50多年來獲批的第一個新型的口服抗凝藥物，是直接凝血酶抑製劑達比加群的前體藥物。口服後，達比加群酯在肝髒和血漿酯酶的作用下迅速轉化為達比加群，後者通過特異性阻滯凝血酶的活性而發揮強大抗凝療效。與華法林相比，達比加群酯具有以下優勢：起效迅速(用藥後2小時達到峰值)、較少的藥物間相互作用、抗凝效果穩定(無需調整劑量)、無需常規監測等。
RE-LY(Randomised Evaluation of Long-term anticoagulation therapY，長期抗凝治療隨機評價)試驗比較了兩種劑量的達比加群酯(110 mg Bid或150 mg Bid)與劑量調整的華法林抗凝治療(目標INR 2.0～3.0)對預防房顫卒中的有效性和安全性。研究結果顯示在療效方麵，低劑量的達比加群酯(110 mg Bid)在減少卒中或係統性栓塞方麵不劣於華法林(P<0.01)，而高劑量的達比加群酯(150 mg Bid)優於華法林(P<0.01)。而在安全性方麵，與華法林相比，兩種劑量的達比加群酯均顯著降低出血性卒中和顱內出血的發生率。而對RE-LY研究的亞組分析顯示：中國患者、亞洲患者在療效和安全性方麵與全球總體結果基本一致， 且表現出更為良好的安全性。基於RE-LY研究的結果，更新的房顫診療指南已將達比加群酯推薦應用於非瓣膜病房顫患者的預防。
最近國外有學者發現應用達比加群酯(150 mg Bid)能夠使巨大左房血栓溶解。但也有相反的報道，Sharma等觀察到兩例患者在應用達比加群酯期間發生左房血栓。此例患者應用達比加群酯使左房血栓溶解。在此類特殊患者中，達比加群酯治療左房血栓的療效和安全性是否優於(或不劣於)華法林，需要更多前瞻性的臨床研究驗證。(編輯 郭淑娟)
