現病史
91歲女性，10年前開始間斷出現心悸不適，發作心電圖提示為心房顫動(房顫)，每月發作1～2次，持續數分鍾至數十分鍾可自行緩解。近2年患者自覺發作頻繁，時間延長。1年前開始口服利伐沙班10 mg/d和胺碘酮200 mg/d，心悸症狀有減輕。5個月前外院住院期間突發暈厥，心電監測示心髒停博最長達10秒，即植入永久起搏器。術後繼續服用胺碘酮200 mg/d，仍有反複心悸。
既往史
高血壓病史10餘年，最高170/128 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片和氯沙坦鉀片，控製在130/80 mmHg左右。2型糖尿病史10餘年。有輸血性丙肝病史，曾行宮頸癌手術、膽囊切除術。對杜冷丁過敏。
家族史、個人史及婚育史
無特殊。
【體格檢查】
一般情況良好，呼吸平穩，體溫正常，脈搏60次/分，血壓140/70 mmHg，呼吸頻率18次/分。肺部叩診清音，雙肺聽診無幹濕囉音。心尖搏動點左鎖骨中線上第五肋間，心律齊，心尖區可聞及Ⅲ級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。無腹型肥胖，觸診無壓痛，無肝脾腫大。無杵狀指、無水腫;足背動脈搏動正常。
【輔助檢查】
經胸超聲心動圖
LA 39 mm×41 mm×63 mm，MA 39 mm，LVED 48 mm，EF 60%。左房增大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣鈣化，升主動脈增寬，主動脈瓣反流(輕度)，二尖瓣反流(輕度)，三尖瓣反流(輕度)，左室舒張功能減低。
左房肺靜脈CTA
左心房增大，心髒起搏器植入術後。
下肢動、靜脈超聲
雙下肢動脈、雙髂動脈顯示段多發斑塊;雙下肢靜脈、雙髂靜脈未見明顯阻塞。
【實驗室檢查】
血常規
WBC 3.22 G/L，N% 69.3%，RBC 3.22 G/L，HGB 104.0 g/L，PLT 110 G/L。
生化
糖化血清白蛋白(GA)20.6%，TG 2.04 mmol/L，LDL 1.63 mmol/L。計算其肌酐清除率為62ml/min。
甲狀腺功能
TT3 0.930 nmol/L(1.34～2.73)，TT4 51.220 nmol/L(78～157)，FT3 3.930 pmol/L(3.8～6)，FT4 7.100 pmol/L(7.9～14.4)，TSH 11.440 mIU/L(0.34～5.6)。
凝血功能
PT 10.0s，APTT 30.7s，INR 0.91，D-Dimer(HS)238 ng/ml。
【診斷】
入院診斷
心律失常
陣發性心房顫動
起搏器植入術後
高血壓病3級
2型糖尿病
高脂血症
宮頸癌術後
膽囊切除術後
問題1. 患者5月前植入起搏器後，維持竇性心律選用下列哪種藥物最合適?
A. β受體阻滯劑
B. 胺碘酮
C. 鈣拮抗劑
D. 地高辛
專家解讀
正確答案是：B。
房顫的藥物治療中，控製心室率和節律是重要的內容。
β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛是最常見的用於控製房顫發作時心室率的藥物。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)常作為首選藥物。與二者相比，地高辛對於心室率--尤其是運動心室率的控製作用較差，常作為輔助用藥，特別對於伴有心力衰竭的房顫患者更為適宜。
胺碘酮為廣泛應用的抗心律失常藥物。廣泛被引用的CTAF研究和SAFE研究，都證明胺碘酮維持竇性心律的作用優於其他抗心律失常藥物。本患者房顫發作頻繁，但能夠自行轉複，減少發作和維持竇性心律相對更為關鍵，但應注意監測不良反應，如甲狀腺功能等。患者本次入院前無甲狀腺功能減低的情況，故當時選擇胺碘酮治療是合理的。
問題2. 本患者的抗凝治療，可以選擇的是?
A. 阿司匹林
B. 華法林
C. 新型口服抗凝藥(NOACs)
D. 雙聯抗凝(阿司匹林+氯吡格雷)
專家解讀
正確答案是：B、C。
按照2014AHA/ACC/HRS房顫指南推薦的CHA2DS2-VASc卒中風險評分標準，本患者為女性，存在高血壓、糖尿病、年齡>75歲的危險因素，CHA2DS2-VASc評分(圖1)計5分，為房顫卒中的高危患者，需要給予規範的抗凝治療。
阿司匹林僅適用於CHA2DS2-VASc-VASc評分0～1分的低危患者。對CHA2DS2-VASc評分>2分的高危患者，指南推薦華法林和NOACs。對於本患者而言，華法林和NOACs均能達到滿意的抗凝效果。但考慮到華法林在用藥過程中，尤其在初期，需要頻繁監測INR調整劑量，本患者91歲高齡，多次至醫院抽血化驗會造成一定的負擔，且華法林與多種藥物、食物之間存在相互作用，實際使用中困難較多，因而最終選擇了應用更簡便的NOACs。另外，參考HAS-BLED出血評分標準(圖2)，本患者計3分，表明存在出血風險。患者入院時估算肌酐清除率62ml/min，低於正常值。綜合考慮，最終給予利伐沙班10 mg/d，為個體化、經驗性治療。
問題3. 對於本患者，治療策略應如何選擇?
A. 控製心室率藥物治療+抗凝藥物治療
B. 抗心律失常藥物治療+抗凝藥物治療
C. 經導管射頻消融術根治房顫
D. 左心耳封堵術
專家解讀
目前最為適宜的方案是C。
選項A的方案更適合於持續性房顫患者，特別是不能接受手術治療者，以控製心室率，預防卒中等風險事件。
抗心律失常藥物治療聯合長期抗凝治療，是可以考慮的治療策略。患者年齡達91歲，選擇相對風險較小的藥物保守治療方案，不失為合理選擇。但對於本患者，其房顫發作逐漸頻繁，症狀明顯難以耐受，藥物治療效果欠佳，長期抗凝治療出血風險較高，患者迫切要求改善生活質量，若能維持竇性心律，顯然更為理想。
本患者存在多項高危因素，對術者的導管操作技術的嫻熟程度、患者對射頻消融術的耐受程度、術中術後出現心衰、血栓栓塞事件風險等方麵均存在一定的挑戰。然而，本患者不存在行射頻消融術的絕對禁忌，左心房輕度增大的陣發性房顫，行射頻消融術成功率較高。行左心耳封堵術可規避長期抗凝治療的出血風險，但仍然不能緩解其房顫發作時的嚴重症狀。通過射頻消融術根治房顫，緩解其症狀，改善生活質量，相對藥物治療而言，更為合適。
另外，對於本患者，行導管消融術效果不佳，仍可選擇藥物治療或左心耳封堵等手段。通過對患者一般情況和病情綜合評定，結合術者經驗、患者意願等因素考慮，將導管消融術作為首要推薦。
【診療經過】
患者對頻繁的房顫發作感到焦慮，有強烈的控製發作的願望，因此最終決定行經導管射頻消融術。
術中常規消毒鋪巾，穿刺雙側股靜脈，置入10極CS電極，穿刺房間隔並行LA-PV造影(圖3)，LA三維標測建模，行雙側環肺靜脈消融及三尖瓣峽部消融，並實現阻滯，反複BURST刺激未能誘發心動過速(圖4A)(圖4B)(圖4C)(圖4D)。術中考慮高齡人群心肌纖維化增加，保持消融導管貼靠壓力維持在10g左右，控製放電時間，以保證消融效果且防止過度消融，X線照射采用低劑量模式，監測血壓/5分鍾，專人隨時與患者溝通，觀察生命體征及特殊不適症狀。手術過程順利，雙側肺靜脈前庭逐點消融後即實現隔離，避免了重複消融，整台手術曆時90分鍾。術後患者安返病房(圖5：術後心電圖)。
術後患者恢複良好，3日均無心動過速發作，維持竇性心律在60 bpm左右，康複出院。囑其出院後繼續口服利伐沙班10 mg/d 三個月;入院時有輕度甲狀腺功能減低，不除外既往應用胺碘酮所致，入院後停用，內分泌科隨診;維持其降壓、降脂、降糖等治療，定期隨訪。
【教學點】
對於高齡的房顫患者，在選擇治療策略時應遵循"個體化治療"的原則。
對於房顫卒中高危的高齡患者，應充分評價其出血風險，並根據肌酐清除率等調整抗凝藥物劑量和強度。
對於不存在禁忌證的高齡患者，導管消融術仍然可作為推薦的治療策略，應根據經濟/效益比、患者主觀意願、術者或電生理中心的經驗等進行綜合評估和決策。(編輯 郭淑娟)
