西班牙當地時間2017年8月27日上午，來自荷蘭Groningen大學醫學中心的MichielRienstra教授在歐洲心髒病學會(ESC)年會上公布了RACE3試驗的結果。研究結果提示，對於早期持續性房顫伴心衰患者，危險因素強化治療和生活方式幹預可明顯提高竇性心律維持率。
研究發布後，首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授應“心在線”之邀，對該研究進行了簡要介紹及精彩點評。
研究概況
RACE3研究是一項前瞻性、隨機、開放標簽的優效設計研究，研究假設是對於早期持續性房顫伴心衰的患者，危險因素幹預的上遊治療優於傳統治療。
入選標準為：①早期症狀性持續房顫：房顫持續時間>7天但<6個月，房顫病史<5年，既往曾有≤1次電複律。②早期心衰：病史<1年，包括HFpEF(LVEF≥45%，NYHA?II～III級，及超聲和NT-proBNP相關標準)，HFrEF(LVEF<45%且NYHAI～III級)。
排除標準為：①陣發性、一過性或無症狀房顫;②既往應用抗心律失常藥物;③LA>50mm;④LVEF<25%;⑤NYHA??IV級;⑥既往應用鹽皮質受體拮抗劑;⑦不穩定的心血管狀態;⑧不能完成心血管康複治療方案。
研究納入了荷蘭和英國共17個中心、2009～2015年間245例早期持續性房顫伴心衰的患者，隨機分入危險因素幹預的上遊治療組(119例)和傳統治療組(126例)。常規治療組接受抗心律失常藥物和指南推薦的其他治療。危險因素幹預的上遊治療組接受如下治療方案：①鹽皮質受體拮抗劑(MRAs);②他汀類藥物;③ACEI/ARB;④心血管康複治療：體力活動、飲食限製、谘詢和指導。其中MRAs、ACEIs/ARBs逐漸增加至最大耐受量，血壓目標值為120/80mmHg，接受推薦劑量的他汀藥物。兩組患者間年齡、LVEF和NT-proBNP等均無統計學差異。兩組患者總的房顫病史時間為3個月，房顫持續時間為2個月，心衰持續時間為2個月。
研究具體流程如圖1。
圖1研究流程圖
主要終點為隨訪1年時接受7天Holter檢查，維持竇性心律的比例。隨訪1年結果顯示，上遊治療組和常規治療組竇性心律的比例分別為75%和63%(OR=1.765，p=0.021)。血壓、NT-proBNP和LDL值上遊治療組均低於常規治療組。兩組間心血管死亡率、因心衰住院率和因房顫住院率均無差異。
結果提示，對於早期持續性房顫伴心衰患者，危險因素強化治療和生活方式幹預可以明顯提高竇性心律維持率。
研究結果解讀
房顫是一種進展性疾病，隨著房顫病史時間和持續時間的延長，心房結構重構可能會逐漸加重，節律控製手段可能無效。既往研究顯示，上遊治療藥物(如MRAs、ACEI/ARBs等)在房顫二級預防中的應用效果並不令人滿意。RACE3試驗的研究者認為，既往研究結果不理想的原因可能是入選的病例房顫病史時間較長、合並其他心髒疾病導致的心髒重構程度較重甚至造成了不可逆的重構。因此，RACE3試驗入選了房顫和心衰持續時間均較短的患者人群，房顫持續時間為2個月，心衰持續時間也是2個月。研究能夠達到優效的統計結論，與入選的人群特點有較大關係。
上遊治療組采用了規範的心髒康複和生活方式幹預手段，患者接受2～3次/周、持續9～11周的心髒康複訓練，限製鈉鹽攝入(<7.5g/d)，BMI≥27kg/m2的患者限製能量攝入，並根據心衰的嚴重程度限製水的攝入。所有患者由心力衰竭或心律失常護士管理，每6周隨訪一次，評估患者的用藥依從性和心髒康複等措施的執行情況。研究進一步提示了強化生活方式幹預對於房顫的治療價值，這與既往ARREST-AF和CARDIO-FIT等研究的意義相似。
研究結果提示應在房顫發現的早期給予有效的幹預手段。在房顫發生的早期，心房肌的重構和纖維化尚處於可逆階段，及時進行藥物或導管消融的幹預可能會達到較為理想的治療效果。2016年發表在《CircArrhythmElectrophysiol》的一項研究提示，持續性房顫患者，從初次診斷到進行導管消融的時間間隔與導管消融的成功率相關，越早消融，成功率越高。正在進行的EAST研究，其研究理念也是早期使用節律控製措施(消融/抗心律失常藥物)或可改善卒中或心血管死亡。
該研究也有一些明顯的局限性，如研究觀察的主要終點是房顫複發而非死亡率、卒中等臨床結局，研究結果中也未見兩組患者生活質量的相關評價。盡管如此，研究仍然有重要的臨床指導意義，與2016年ESC房顫管理指南中所推薦的房顫綜合管理的治療理念相符。房顫的治療不應隻關注房顫本身，更應該關注心血管疾病的管理，如心衰和心梗的規範化治療;危險因素控製，如控製血壓、血糖，降低BMI，控製OSAS等;其他的健康促進措施：如戒煙、限酒、健康飲食、體力活動及精神健康等綜合因素的幹預。持續優化管理，可最大限度地提高治療的有效性和患者的長期依從性，以減少患者的再住院率及死亡率。
