目前，臨床上需行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的冠心病患者越來越多，且更趨老齡化，心血管介入醫師所遇到的複雜冠脈病變也明顯增多。由於PCI器械和技術的進步，更多複雜的冠脈病變得到成功治療，但仍有一些特殊病變無法完全攻克，嚴重鈣化病變就是其中最具挑戰性的一類。

        既往研究顯示，在未經選擇的需行PCI的冠心病患者中，嚴重鈣化病變約占12%，其中以內膜鈣化為主，通過血管內超聲(IVUS)發現的嚴重鈣化病變更多，冠脈狹窄程度越重，出現嚴重鈣化病變的幾率越高。

        相比於非鈣化或輕微鈣化病變，嚴重鈣化病變行PCI的手術並發症(如冠脈夾層、穿孔等)、主要不良心髒事件(MACE)發生率更高。鈣化病變容易導致支架膨脹不全和貼壁不良，進一步導致支架內再狹窄(ISR)和支架血栓形成(ST)。嚴重鈣化病變本身也可以引起球囊或支架輸送困難，即使支架勉強通過鈣化處，支架的聚合物塗層也難免遭受破壞，使藥物無法充分作用於鈣化病變處。

        為更好地治療嚴重鈣化病變，提高球囊通過和支架置入的成功率，改善患者近、遠期預後，新的介入策略和技術應運而生，如斑塊切除技術(旋切、軌道旋磨和準分子激光等)。隨著藥物洗脫支架(DES)的發展，這些技術成為所謂“斑塊修飾”的重要工具。定向斑塊切除術因在隨機對照研究(CAVEAT和CCAT研究)中未顯示出比球囊擴張術更低的支架內再狹窄率而逐漸淡出冠脈介入治療的舞台。

        一、冠狀動脈斑塊旋切術

        目前，全球範圍內應用最多的斑塊切除技術仍然是冠狀動脈斑塊旋切術(RA)，在1993年由FDA批準用於複雜冠脈病變的介入治療。

        RA是處理冠脈鈣化病變最為成熟的技術，明顯提高了介入成功率，但治療嚴重鈣化病變的成功率會大打折扣，且對置入DES患者預後的影響並不明確。RA優化了嚴重鈣化病變的支架置入，故理論上可降低ISR發生率，但在一係列研究中並未得出一致性結論。在DES時代，部分回顧性研究已經證明在置入DES前使用RA預處理鈣化病變的可行性。

        ROTAXUS是第一個也是唯一一個評價RA對置入DES患者長期預後影響的隨機對照研究。該研究在嚴重鈣化病變患者中並未觀察到RA常規使用可降低ISR、ST和MACE的益處，但RA確實提高了介入手術的成功率。

        在一項最新的回顧性研究中，Jinnouchi H等人對因嚴重鈣化病變而接受RA並成功置入DES的患者進行5年隨訪發現，RA並沒有降低DES置入後患者靶病變再次血運重建(TLR)和ST的發生率，但與曆史對照相比，RA的使用確實提高了嚴重鈣化病變患者的完全血運重建率。既往多項研究表明，完全血運重建患者無事件生存率高於非完全血運重建者。

        二、冠狀動脈斑塊軌道旋磨術

        冠狀動脈斑塊軌道旋磨術(OA)是一項最新的治療冠脈鈣化病變的斑塊切除技術，於2013年由FDA批準用於治療嚴重的冠脈鈣化病變。不同於RA的“差異切割”，OA的作用機理主要是“差異研磨”，理論上可以產生更加平滑的管壁，因而更加有利於支架的輸送和置入。

        OA的有效性和安全性已經在多項臨床研究中得到證實。ORBIT I是一項前瞻性非隨機研究，證明了置入支架前使用OA處理嚴重鈣化病變的有效性和安全性。ORBIT II是一項前瞻性多中心臨床研究，共納入443例使用OA處理嚴重鈣化病變的患者，手術成功率達97.7%，30天、1年MACE發生率分別為10.4%、16.4%，心髒死亡、心肌梗死、TLR和ST事件發生率均較低，證實OA確實有利於支架置入，也改善了患者30天的預後。

        雖然OA在處理嚴重鈣化病變中已經顯示出良好的初步結果，但能否真正改善患者預後尚需進一步隨機對照研究進行驗證。

        三、準分子激光冠脈斑塊消蝕術

        激光治療冠脈內病變最早可追溯到20世紀80年代，但因早期並發症多、安全性低，早期的熱激光技術逐漸被淘汰。

        新一代準分子激光冠脈斑塊消蝕術(ELCA)是非常有前景的處理嚴重鈣化病變的斑塊切除技術，也同樣應用於血栓性病變、慢性完全閉塞(CTO)病變、支架內再狹窄病變、橋血管病變和開口病變等。

        準分子激光在人體血液中吸收非常少，而在組織中吸收很強，新鮮血栓吸收最好，脂類物質及內膜增生物吸收次之，鈣化物質吸收最差。ELCA技術主要通過光化學效應、光熱效應和光機械效應三種原理達到治療效果，即紫外線激光被血管壁的血栓或粥樣斑塊吸收引起蛋白質或核酸分子之間碳-碳雙鍵斷裂(光化學效應)，從而導致細胞分解並在導管前端產生蒸汽氣泡(光熱效應)，這些氣泡通過迅速膨脹和收縮導致斑塊瓦解(光機械效應)，進而達到溶解血栓和消蝕斑塊、改善冠脈血流的效果。事實上，ELCA治療嚴重鈣化病變也是通過上述三種效應實現的，最終使鈣化斑塊破碎從而改善冠脈的順應性，使之更容易被球囊擴張。

        新一代ELCA應用於複雜病變的觀察性研究已逐步開展，入選患者病變特點大多包括急性心梗-血栓病變(CARMEL和ULTRAMAN研究)、橋血管病變(CORAL研究)、球囊難以通過或擴張的CTO和嚴重鈣化病變(LEONARDO研究)以及支架內再狹窄病變(ELLEMENT和DERIST研究)等。這些研究均得出了陽性結果，嚴重鈣化病變應用ELCA後球囊通過率和手術成功率均達90%或更多。

        與RA類似，ELCA也可能會導致冠脈穿孔、夾層、痙攣、無複流和急性冠脈閉塞等並發症，但發生率均處於可接受範圍之內。由於ELCA的獨特優勢，可以預測相較於RA，如果器械適當(選擇0.9 mm X-80激光導管)、操作規範(以0.5~1 mm/s的速度向病變遠端推送激光導管和以2~3 ml/s的流量向冠脈內持續灌注生理鹽水)，其並發症發生率可能更低。上世紀九十年代，部分關於ELCA治療冠心病的研究沒有顯示出改善預後的一致性結論，可能與第一代ELCA並發症多、安全性低以及多應用於非真正複雜病變有關，但新一代ELCA彌補了這些不足，所以前景較好。遺憾的是，目前仍沒有關於新一代ELCA治療嚴重鈣化病變的RCT研究。

        首都醫科大學附屬北京安貞醫院周玉傑教授團隊首先在國內開展了ELCA治療複雜冠脈病變這一技術。從2015年至今共進行了106例ELCA，包括急性心梗-血栓病變、橋血管病變、CTO病變、嚴重鈣化病變、支架內再狹窄病變、開口病變、分叉病變和小血管病變等，尤其是嚴重鈣化病變，有些甚至是CTO伴鈣化病變，在ELCA治療嚴重鈣化病變領域積累了大量經驗。106例患者中使用ELCA的手術成功率和臨床成功率接近100%，僅有一例發生冠脈穿孔，極高的成功率和極低的並發症發生率均已達到全球領先水平。成功接受ELCA並置入支架的患者在隨訪過程中也未見MACE發生。

        2017年9月16日在山西太原舉行的CSC大會現場手術演示環節，周玉傑教授嫻熟地使用ELCA技術成功開通了一例CTO伴鈣化病變，讓與會人員看到了ELCA處理高難度複雜病變的神奇效果。

        ELCA的有效性和安全性已經在歐美國家、日本和中國少數幾家中心的臨床應用中得到驗證，雖然在中國才剛剛起步，但相信在不久的將來ELCA在中國也會成為常規介入手段之一。

        專家簡介

        周玉傑，中共黨員，心血管內科主任醫師，教授，心血管博士後，博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京安貞醫院副院長，北京市心肺血管疾病研究所常務副所長。北京市衛生係統"215"高層次衛生技術人才隊伍建設工程培養計劃"領軍人才"。國內著名中青年學術帶頭人，在臨床、介入治療、科研、教學等方麵都具有國際水準，尤其擅長複雜、高難度和高風險的冠狀動脈介入治療、射頻消融治療及埋藏式複律除顫器的植入手術，是我國有重大貢獻的綜合型、全能型中青年心血管介入專家。