2017CHC

        中國 北京

        編者按：各國血脂異常防治指南共同提出了管理膽固醇防治動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的核心理念，膽固醇在動脈粥樣硬化發病中的核心地位得到認同。其中，2017年歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)上，發布了有關低密度脂蛋白(LDL)致心血管疾病(CVD)的新專家共識。近日，CHC 2017大會上，中南大學湘雅附屬第二醫院彭道泉教授對此指南進行了解讀。

中南大學湘雅附屬第二醫院 彭道泉教授

        共識形成的背景

        LDL與ASCVD的發病密切相關，200多項前瞻性隊列研究，孟德爾隨機化研究，隨機幹預研究等大量的研究均支持這一結論，其中臨床幹預研究對象超過200萬、超過2000萬人年隨訪和超過15萬例心血管事件。這表明：LDL膽固醇(LDL-C)的絕對暴露量和ASCVD風險之間存在顯著一致的“量-效”對數線性關係;且該效應隨著暴露於LDL-C的時間而增加。

        LDL與ASCVD的因果關係評估標準

        EAS指南指出測定LDL-C具有良好的代表性，因血液中的脂蛋白顆粒濃度不易測定，膽固醇較易測定，因此，我們采用某一脂蛋白中含的膽固醇多少來判斷該脂蛋白顆粒的多少，而其中低密度脂蛋白顆粒構成空腹血液中約90%的含ApoB的循環脂蛋白。

        指南中強調了評估LDL與ASCVD的因果關係標準及對應的1級證據：①可信度，LDL和其他含ApoB脂蛋白(極低密度脂蛋白及其殘粒、中間密度脂蛋白和Lp(a))直接參與ASCVD的起始和進展，實驗誘導血漿LDL和其他ApoB脂蛋白升高可導致所有哺乳動物產生動脈粥樣硬化(AS)。②強度，單基因和多基因介導的終生LDL升高導致生存期風險明顯升高。③生物量效關係，單基因脂代謝異常研究、前瞻性隊列研究、孟德爾隨機化研究及隨機幹預試驗一致表明LDL的絕對暴露量與ASCVD風險之間存在劑量依賴的對數-線性關係。

        ④時間順序：單基因脂代謝異常疾病研究和孟德爾隨機化研究表明，暴露於升高的LDL出現於ASCVD發病之前。⑤特異性，孟德爾隨機化研究和隨機幹預試驗提供明確的隨機性證據，表明LDL不依賴於其他危險因素與ASCVD存在相關性。⑥一致性，超過200項研究(超過200萬參與者，隨訪超過2000萬人年及超過15萬例心血管事件)一致表明LDL絕對暴露量和ASCVD風險之間存在劑量依賴的對數線性關係。⑦連貫性，單基因脂代謝疾病研究、前瞻性隊列研究、孟德爾隨機化研究，隨機幹預試驗均表明LDL絕對暴露量與ASCVD風險之間存在劑量依賴的對數線性關係。⑧幹預降低風險，超過30項、涉及超過20萬參與者和3萬例ASCVD事件，用來評估專門設計用於降低LDL的藥物的隨機性試驗一致表明，降低LDL-C可降低ASCVD事件風險，且降低幅度與LDL-C降低的絕對值成比例。

        降低LDL-C減少CVD危險

        孟德爾隨機化研究證實：降低LDL-C的獲益與降低方式無關;藥物幹預研究：LDL-C降幅決定CVD風險下降程度，與方式無關，且CVD下降與LDL-C降低持續時間相關(Lancet 2016;388:2532-2561);降低LDL-C 1 mmol/L獲益與LDL-C基線無關(Lancet 2010;376:1670-81);基因變異降低LDL-C 1 mmol/L獲益大於藥物幹預獲益;早期降低LDL-C獲益是後期降低LDL-C獲益的3倍。

        ASCVD預期風險的下降由治療前LDL-C水平、LDL-C絕對下降及降低持續時間決定。絕對臨床獲益與患者基線風險有關。短期絕對風險下降取決於：基線絕對風險與基線LDL-C水平及LDL-C絕對降低程度。

        彭道泉教授最後結合指南指出：LDL-C與AS具有因果關係的基本要素;降LDL-C獲益與降低方式和基線LDL-C水平無關;降低LDL-C獲益與幅度及持續時間有關;CVD基線風險越高，降低LDL-C的絕對獲益越大。

        (來源：《國際循環》編輯部)