6月10日，在2017年東北國際心血管病論壇(NCF 2017)的心力衰竭論壇上，來自江蘇省人民醫院的黃峻教授就“慢性心力衰竭藥物幹預的新靶點和新希望”作了專題講座，以現有慢性心力衰竭治療的局限性為切入點，回顧並概述了近年來慢性心力衰竭藥物幹預的新靶點/新藥物及其相關臨床研究證據，讓參會者對未來慢性心力衰竭藥物治療的新8希望有了更多了解。
一、探尋慢性心力衰竭治療新靶點、新藥物的必要性
慢性心力衰竭藥物治療其主要理念是針對其病因及誘發因素進行幹預。回顧過去三十年，我們主要是應用神經內分泌阻滯劑如ARB類藥物/ACEI類藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。這三大類藥物被稱為是慢性心力衰竭治療的“金三角”，一般來說隻要慢性心力衰竭患者無禁忌證都需應用。這三類藥物的應用雖可使慢性心力衰竭患者的預後得到改善，但卻並未完全解決慢性心力衰竭的治療問題。2011年英國國家心血管預後研究所發布的心力衰竭審計報告顯示，即使應用“金三角”進行優化治療，慢性心力衰竭的1年死亡率仍超過20%(如下圖)。這提示，慢性心力衰竭的治療亟需新突破，我們有必要需要積極探尋其新的幹預靶點和治療藥物。
二、慢性心力衰竭幹預新靶點及其臨床證據
隨著近年來心力衰竭領域研究的不斷進展和新藥物不斷問世，慢性心力衰竭的治療理念發生了重要轉變，逐漸向多靶點邁進。概述而言，心率、心肌代謝、利尿肽係統、中醫藥及心力衰竭的合並症(包括低鈉血症、腎功能損害、貧血等)已成為慢性心力衰竭幹預的新靶點，為慢性心力衰竭的治療提供了新武器。展望未來，慢性心力衰竭的處理流程將會發生新的變化。
1. 心率幹預與管理——為心力衰竭治療再添新武器
對心力衰竭相關臨床藥物治療研究彙總分析顯示，心率與死亡率之間幾乎呈線性相關;將心力衰竭患者的心率降得更低些，有助於降低其死亡率。這使得人們開始關注心率作為心力衰竭幹預靶點的潛在價值。對特異性作用於開放的f通道從而單純減慢心率的藥物伊伐布雷定的SHIFT研究在標準金三角治療基礎上加用伊伐布雷定可顯著減慢心率，可使心血管事件及心力衰竭再住院的複合終點發生風險顯著降低18%。對該研究的事後分析顯示，心率加快是心力衰竭患者預後的獨立危險因素，肯定了心率作為心力衰竭危險指標和危險因素的重要價值。一般來說，我們推薦若無禁忌應將心力衰竭患者的心率降至55~60次/分。目前，中國及歐美心力衰竭指南均已將伊伐布雷定納入其中，就其應用的適應證及作了詳細推薦(如下圖)，使得該藥真正成為心力衰竭治療的有力武器。
2. 針對利尿肽係統的LCZ696為心力衰竭治療再添新助力
新型血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑LCZ696是一種具有雙重幹預靶點(RAAS係統及腦啡肽酶)的新藥，可提升利尿肽係統的作用。PARADIGM-HF研究業已表明，LCZ696可顯著降低心力衰竭患者心血管死亡或因心力衰竭住院的風險(如下圖)。從對相關研究數據的彙總分析來看，LCZ696還可成倍增加RAAS抑製劑對心力衰竭患者心血管死亡的療效。2016年歐美指南已經將該藥納入其中，充分肯定了該藥對心力衰竭的治療價值。其中，美國指南推薦其可替代ACEI或ARB類藥物作為射血分數減低的心力衰竭的標準治療;ESC心力衰竭指南推薦，經金三角治療後仍有症狀的心力衰竭患者可使用LCZ696替代ACEI或ARB類藥物治療。
3. 中醫藥為慢性心力衰竭管理提供了新思路、新選擇
近年來，我國研究者對很多中醫藥對心力衰竭管理的價值進行了探討。其中，芪藶強心膠囊是首個采用循證醫學方法對心力衰竭治療開展研究的藥物。彙總分析資料可見，芪藶強心膠囊可使NT-proBNP降低達30%，顯著增加NT-proBNP降幅達30%的患者比例，可顯著提高左室射血分數;另有超聲研究結果提示，芪藶強心膠囊有助於逆轉心肌重構。這些均提示，芪藶強心膠囊有助於使衰弱的心髒更強勁。
