今天門診看的病人，其中有幾個高血壓患者涉及到診斷和用藥，病情比較有共性，總結如下：

一、高血壓的診斷問題

【病例1】

        一個53歲的女性，公務員，查體發現血壓140/95 mmHg，醫生診斷為高血壓，她不認同而來看我的門診。稱自己在家測量也經常出現這麼高的血壓，有時候正常，有時候比這個數還高，這種現象有一年多了。有高血壓家族史。她問我她多數情況血壓正常，少數情況血壓高，到底是不是高血壓?如果是與更年期有關嗎?應該用藥嗎?

【病例2】

        一個70歲的老人，早晨、上午血壓正常，沒有任何感覺，每天下午4-5點感覺頭暈、頭沉，測量血壓160/90 mmHg，他問是不是高血壓?用不用藥?

        首先，高血壓的診斷標準是血壓≥140/90 mmHg，這指的是醫生測量的診室血壓，而家庭自測血壓的診斷標準是≥135/85 mmHg。

        血壓在一天之中不是一成不變而是有波動性的，且情緒激動、體力活動時會引起一時性的血壓升高。因此，測量血壓應取連續測量3次的平均值，而且應至少2次在非同日安靜狀態下測得血壓升高時方可診斷為高血壓。

        對照以上標準，這兩位患者都可以診斷為高血壓。根據JNC8的建議，血壓≥140/90 mmHg，就應該開始藥物治療，所以，二人都需要使用降壓藥。至於第一位女性患者，高血壓的發生也可能與更年期雌激素的波動及焦慮有關。

二、血壓經常波動，可以嚐試換用長效降壓藥

【病例3】

        老年女性，70歲，血壓高數年，一直用國產硝苯地平緩釋片治療，每天兩片。但近一年似乎有血壓失控的趨勢，經常夜間血壓飆升至190 mmHg，上個月已經三次夜間因為高血壓看急診了。10天前看我的門診，根據她以往的檢查資料，我考慮她血壓波動的原因還是用藥的問題。我給她把硝苯地平緩釋片換成絡活喜口服，每天一片。並囑咐她這個藥起很慢，約3天起效，7天開始療效最佳，可一旦發揮作用就非常穩定，所以千萬不要著急。

        今天她來複診，並拿出過去一周多的血壓測量結果。果不其然，血壓每天降5-8 mmHg，最近2天已經連續130/80 mmHg了，我給她測量的血壓也是這個結果。

        地平類藥物屬鈣拮抗劑，是老年高血壓的常用藥。硝苯地平(心痛定)是第一代鈣拮抗劑，起效快，失效也快，每天三次使用，血壓也很難平穩。服用後血管迅速擴張，病人常常感到頭痛頭暈，麵紅耳赤，心跳加快。因其有引起猝死的副作用，已被踢出局，即使惡性高血壓也不建議使用。

        硝苯地平緩釋片是第二代，緩釋後維持時間延長，猝死的副作用沒有了，但每天一次用藥很難涵蓋24小時。絡活喜(苯磺酸氨氯地平)是第三代，半衰期長達35-50小時，每日服用一次即可，24小時平穩控製血壓。缺點是起效慢，一些患者因其遲遲不見效而對其失去信心。

        我給這位老人換用絡活喜就是出於該藥平穩降壓，維持時間長的考慮，一旦發揮作用，血壓很少波動。

        此外，沙坦類降壓藥和普利類降壓藥也是長效降壓藥，應在醫生的指導下使用。