先來看一個病例[1]：一位91歲的女性患者，臨床診斷為冠心病、心律失常、房早、室早。臨床醫生給予患者辛伐他汀片40 mg qn穩定斑塊，同時聯合地爾硫卓片30 mg bid抗心律失常。請分析是否合理嗎?

分析：

        並不合理。辛伐他汀主要通過肝藥酶CYP4503A4代謝，地爾硫卓為CYP4503A4抑製劑，兩藥聯用會使辛伐他汀血藥濃度增加，半衰期延長2～6倍。辛伐他汀說明書中指出「當與其他在治療劑量下對細胞色素P4503A4有明顯抑製作用的藥物或纖維酸類衍生物或煙酸合用時，導致橫紋肌溶解的危險性增高」。美國藥物管理局(MHRA)也於2012年8月發布辛伐他汀與氨氯地平或地爾硫卓聯用時最大推薦劑量為20mg/d[2]，因此，建議可換用其他非CYP4503A4代謝的他汀類藥物(如普伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等)或減少辛伐他汀使用劑量。此外常見的CYP450抑製劑主要包括大環內酯類、抗真菌類藥物、抗抑鬱藥和抗心律失常藥物，臨床上兩藥聯用時應注意藥物劑量調整。

[延展]

        地爾硫卓(Diltiazem)是苯並硫氮卓類鈣拮抗劑，最初由日本田邊公司研發，並於七十年代初在日本首先上市，後相繼以地爾硫卓、硫氮卓酮等名稱在美國、日本、法國、西班牙等國上市，《馬氏大藥典》以及《美國藥典》、《日本藥局方》等均有收載。

一、藥效學

        本藥能擴張冠狀動脈，防止和緩解冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流，改善心內膜下心肌灌注，通過直接抑製鈣內流，減弱房室結傳導和延長房室結有效不應期，能降低血壓和心率，控製室上性心律失常，減少心肌耗氧量，減少氧自由基生成及降低血小板聚集功能。

二、藥代動力學

三、適應證

        ●由冠狀動脈痙攣所致的心絞痛，包括靜息時心絞痛或變異型心絞痛，或是冠狀動脈阻塞所致的勞力型心絞痛;

        ●高血壓;

        ●室上性心律失常;

        ●肥厚性心肌病。

四、不良反應

五、禁忌症

        ●對本藥過敏者。對其他鈣通道阻滯劑過敏者。

        ●病態竇房結綜合征患者，Ⅱ度以上房室傳導阻滯者(安置心室起搏器者例外)。

        ●心源性休克者。

        ●急性心肌梗死伴肺充血者。

        ●存在房室旁道或短PR綜合征者合並心房顫動或撲動時，室性心動過速者禁止靜脈給藥。

        ●嚴重充血性心衰者、嚴重心肌病患者，室性心動過速者(寬QRS波>0.12s)使用鈣通道阻滯劑可能會出現血流動力學惡化和室顫。

        ●孕婦或計劃妊娠者。本藥可經過乳汁排出，其濃度接近血藥濃度，如哺乳期婦女確有必要應用本品，需停止哺乳。

六、注意事項

        ●有負性肌力作用，心室功能受損的患者單用或與β受體阻滯劑合用時，須謹慎。

        ●可延長房室結不應期，除病態竇房結綜合征外部明顯延長竇房結恢複時間。罕見情況下可異常減慢心率(特別在病態竇房結綜合征者)或致Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯。

        ●肝內代謝，由腎和膽汁排泄，長期給藥應定期實驗室監測。肝、腎功能受損者應用本藥須謹慎。

        ●皮膚反應可為暫時的，繼續用可消失，但皮疹進展可發生到多形紅斑和/或剝脫性皮炎，如皮膚反應持續應停藥。

        ●劑量應個體化。每日劑量分數次口服時，可在餐前或臨睡時服，每1-2日逐漸增加劑量，直到獲得適合的效應。停藥時，應逐漸減量，不可突然停藥，以免出現高血壓反跳或心絞痛。

        ●注射劑在臨用前溶解於5ml注射用水，溶解後呈無色澄明液體。如與其他製劑混合後pH超過8，可能析出晶體。

        ●靜脈注射本藥前，明確寬QRS複合波為室上性或室性是非常重要的。

        ●與其他能減慢房室傳導但不延長旁路不應期的藥物(如地高辛和維拉帕米)一樣，在極少數附加旁路伴房顫或房撲的患者，注射本藥時可引起致命性的心率增快並伴有低血壓。因此，如果可能，首次注射本藥應在備有監護、複蘇設備下進行。在明確患者對藥物的反應後，可在常規條件下接受治療。

七、藥物之間的相互作用[3]

八、應急處理

        本品過量反應有心動過緩、低血壓、心髒傳導阻滯和心力衰竭,可考慮應用以下方法：

        1.心動過緩給予阿托品0.6~1mg，如無迷走阻滯反應，謹慎應用異丙腎上腺素;

        2.高度房室傳導阻滯應用起搏器治療;

        3.心力衰竭予正性肌力藥物(多巴胺或多巴酚丁胺)和利尿劑;

        4.低血壓給予升壓藥(多巴胺或去甲腎上腺素)。