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短效硝苯地平的作用特點

硝苯地平屬於二氫吡啶類鈣拮抗劑，通過擴張血管、降低外周阻力而發揮降壓作用。該藥起效迅速，舌下含服後可在數分鍾後發揮降壓作用。其血藥濃度的達峰時間是20～30min，作用可持續4～5h。主要的不良反應是麵色潮紅、頭痛和心動過速。由於舌下含服硝苯地平起效快且簡單易行，因此曾是治療高血壓急重症的一種常用方法。

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舌下含服硝苯地平具有潛在危害

基於前文所述的舌下含服硝苯地平的作用特點以及高血壓急症和亞急症的處理原則，可以看出舌下含服硝苯地平不應用於緊急降壓治療。這種用藥方法可使血壓在短時間內迅速且顯著降低，但其降壓幅度與速度難以掌控，可能對患者產生不利影響甚至導致嚴重後果。範子航等報道7例因舌下含服硝苯地平致嚴重不良反應的高血壓患者，其主要表現包括幻視、眩暈、惡心、胸痛、胸悶、大汗、瀕死感、意識障礙、腦卒中伴偏癱、失明等。OMailia等曾報道3例高血壓危象患者含服硝苯地平(10mg)後發生嚴重低血壓，其中2例患者出現心肌酶升高及心電圖動態改變，提示急性心肌梗死，另1例患者心電圖出現ST段抬高，待血壓恢複正常後ST段回落到基線水平。這3例患者既往均無心髒疾病。Ishibashi等的研究進一步證實了這一點。該研究納入93例高血壓危象患者，年齡≥65歲，既往均有冠狀動脈性心髒病史。含服硝苯地平(5mg)後出現血壓明顯下降伴心率加快。其中伴有左心室肥厚和心電圖異常的55例患者中，有6例出現了心肌缺血症狀。該研究提示含服低劑量的硝苯地平可能導致心肌缺血。Shettigar等曾報道2例不穩定型心絞痛患者含服硝苯地平後死亡，屍檢證實其死因為心肌梗死。推斷可能是由於血壓迅速而顯著的下降導致冠狀動脈灌注不足，進而發生致死性心肌梗死。Peters等報道1例高血壓危象患者含服硝苯地平後發生低血壓和QT間期延長，並於1h後出現意識喪失，心電圖提示心室顫動，認為此患者服用硝苯地平後出現心內膜下心肌缺血，導致尖端扭轉型室性心動過速的發生，繼而出現心室顫動。Schwartz等報道1例44歲男性患者，血壓270/140mmHg，無明顯的神經係統異常，含服硝苯地平(10mg)15min後血壓降至160/100mmHg，同時患者出現左側肢體輕度偏癱。另一例患者，血壓200/120mmHg，舌下含服硝苯地平後血壓降至150/90mmHg，2h後患者出現右側肢體輕度偏癱。2例患者均經頭顱CT檢查證實新發腦梗死。

關於舌下含服硝苯地平後發生不良心腦血管事件的機製可能涉及多方麵，分析其最主要的原因可能包括以下兩方麵：①重度高血壓患者在短時間內血壓迅速而顯著地降低，可導致重要生命器官的血液灌注壓明顯下降、血流量明顯減少;②含服硝苯地平後可導致全身血流重新分布，外周血管血流量增加而心髒與腦血管血流量相對減少。

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相關指南的推薦建議

鑒於舌下含服硝苯地平可能導致嚴重不良事件，1985年美國食品藥品監督管理局認為高血壓患者不應舌下含服硝苯地平。美國高血壓預防、檢測、評估與治療全國聯合委員會第6次報告也明確指出舌下含服硝苯地平是“不可接受的”。《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》也指出，高血壓急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。在我國目前的臨床實踐中，舌下含服硝苯地平用於高血壓急症或亞急症緊急降壓的做法仍很普遍，對此應加強宣教，不宜提倡這種用藥方法。

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高血壓急症與亞急症的處理原則

由於不伴靶器官損害，高血壓亞急症患者一般無需過於激進的降壓治療，血壓下降速度過快或幅度過大對患者可能弊大於利。一般情況下，高血壓亞急症患者血壓可在24～48h內緩慢降至160/100mmHg。多數患者可通過口服降壓藥控製，一般不需要靜脈應用降壓藥物。對於血壓較高，但無並發症的患者，不宜予以過度治療。靜脈或大劑量口服負荷量降壓藥可產生嚴重低血壓或其他不良反應，對患者產生不利影響，故應避免。與高血壓亞急症不同，高血壓急症患者病情更為危重，應更為積極謹慎的處理。理想的藥物應能預期降壓的強度和速度，便於根據患者血壓控製情況及時調整降壓強度，因而應首選靜脈途徑的短效降壓藥物。由於已經存在靶器官損害，過快或過度降壓容易導致組織灌注壓降低，誘發缺血事件，故初始降壓目標不宜降至正常。合理的做法是首先將其血壓降至相對安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。一般情況下，可遵照以下原則控製血壓下降的幅度與速度：1h內平均動脈壓降幅≤治療前的25%，隨後2～6h內降至<160/100mmHg。如果可耐受且臨床情況穩定，則在24～48h內逐步降到正常水平。