71歲男性，既往有心肌梗死病史，因反複發作心悸和暈厥入院。心悸發作期間在急診室做了12導聯心電圖(圖1)。心電圖顯示：寬QRS波心動過速，心率167 bpm;II導聯中，每個QRS波群之前都有P波(↑)、為正向，PR間期為80ms;QRS波群持續時間延長，起始部有頓挫提示可能存在δ波。

上述心電圖特征是否符合房性心動過速合並預激的診斷呢?因為患者有陳舊性心肌梗死，我們也要考慮室性心動過速(VT)的可能性。這名患者的診斷和最佳管理策略是什麼?

圖1

討 論

寬QRS波心動過速中80%為室性心動過速，20%為室上性心動過速伴傳導異常。P波和QRS波群的關係是寬QRS波心動過速鑒別診斷的關鍵考慮因素。如果是在急診情況下存在診斷疑問，假定診斷為室速是安全的，特別是當患者有心血管疾病(例如，心肌梗死病史)時。這名患者因為有血流動力學惡化(低血壓)的情況，我們立即實施了心髒複律。

心律轉複後的心電圖(圖2)顯示為竇性心律。寬QRS波群有兩種不同的形態：首先，傳導的QRS波群為右束支傳導阻滯圖形，下壁導聯可見Q波，符合下壁陳舊性心肌梗死;此外，長II導聯中第2、4、8和10個QRS波群比竇性QRS波群要寬，這些QRS波群的前麵沒有P波，因此為室性早搏。

圖2

比較分析竇性心律和寬QRS波心動過速兩份心電圖可能有助於鑒別診斷。本例中，心髒複律後的心電圖中沒有觀察到預激波。盡管在竇性心律的心電圖(圖2)中由於右束支傳導阻滯QRS波群是寬的，但它與心動過速心電圖(圖1)中的左束支傳導阻滯圖形不同，提示圖1的初步診斷為室性心動過速。

如何分析圖1中II導聯的P波呢?對於其中P波的出現有兩個合理的解釋：真P波(即，房性心動過速和室性心動過速共存)或者假P波(pseudo–P wave)。區別這兩種情況的關鍵是精確測量QRS波群時間，同步記錄多個導聯的QRS波群並確認QRS波群的起點。圖3(II和III導聯)是對最初心電圖的局部放大，可以確定不同的測量點。III導聯中QRS波群的最早起點如垂直的虛線所示(|)，II導聯中起始於P波的頂點。現在我們很容易知道，P的下降支實際上是QRS波群中q的起始部分，P波的上升支實際上是倒置T波的上升支。由此，我們可以判斷II導聯中的P波其實是假P波。

圖3

這名患者接受了電生理檢查和導管消融。手術過程中誘發的寬QRS波心動過速與圖1所示的形態相同。心內心電圖提示房室分離(圖4，↑)，進一步證實圖1確實是室性心動過速。

圖4

總 結

P波與QRS波群的關係是寬QRS波心動過速鑒別診斷的關鍵。如果心動過速中的P波與竇性心律中的P波不一致，則需同步記錄多導聯並確認QRS波群的起點和終點，以區分真P波與假P波。