西藥房調劑人員谘詢：
目前大多數門診處方使用丹紅注射液采用0.9%生理鹽水做溶媒，但是丹紅說明書上推薦的溶媒是5%葡萄糖注射液，這種情況下能否發藥?
臨床藥師：
查丹紅注射液說明書，發現該說明書於2016年3月4日最近一次更新，在用法用量上注明，靜脈滴注的溶媒應采用5%葡萄糖注射液，伴有糖尿病等特殊情況下，可以改用0.9%的生理鹽水稀釋。
臨床藥師認為，應嚴格按照藥品說明書規定的溶媒給藥，除非糖尿病或其他不適宜采用5%葡萄糖的情況，都應采用5%葡萄糖注射液做溶媒。
準備在下一期藥訊中發布此項用藥警示，並在下一次院長查房中提醒各科主任關注。
但是如何在最短的時間內糾正這一錯誤用藥情況是當務之急，處方拒絕調配讓醫生修改，會增加患者在藥房及診室之間的往返，引發患者不滿情緒以及對醫生診療水平的懷疑，也會導致醫生因不明其中原因而疑惑。
因此，藥師決定電話聯係醫務科長，建議在本院醫生微信群及各科主任群發布此信息，盡可能在短時間內告知各個相關人員，醫務科采納藥師意見，由藥師編輯丹紅注射液溶媒使用說明，並同時附藥品說明書，發布在醫院微信群，盡可能及早及時讓各科醫生獲知此資訊，減少用藥差錯以及可能潛在的醫患糾紛。
調取我院丹紅注射液相關處方，發現此注射液在使用過程中不僅存在溶媒問題，還涉及濃度問題。
丹紅注射液說明書用法用量項規定，該藥靜脈滴注一次20-40ml，加入5%葡萄糖注射液100-500ml稀釋後緩慢靜滴，嚴格控製滴速和濃度，有些處方40ml藥物使用250ml溶媒溶解，雖然丹紅注射液沒有精確的濃度限製要求，但是從中藥注射液的使用安全性出發 應采用低濃度慢速滴注，減少注射部位疼痛，靜脈炎以及短時間內大量微粒聚集內毒素增加引起的過敏反應的發生，因此40ml的藥物最好選擇500ml的溶媒。
有些內科醫生對此表示疑問：
以前丹紅注射液一直用生理鹽水做溶媒，並未出現來自護理人員及患者的不良反應反饋，嚴格限製溶媒品種的管理是否過於嚴苛?
藥師解釋：
中藥注射液大多數是中藥的浸出物和提取物，成分複雜，其成分以膠體微粒的形式存在，微粒大小一般在10um以下，用鹽水稀釋，膠體微粒的穩態會破壞，導致不溶性微粒顯著增加，因此大部分中藥注射液采用葡萄糖稀釋;其次，雖然肉眼觀察藥物澄明度沒有變化，也看不到沉澱，但細小微粒經過靜脈進入血液，繞開了人體防禦機能和過濾機製，又難以被免疫體統清除，會造成人體內長期存留，阻塞毛細血管或刺激凝血機製形成血栓，刺激機體產生過敏反應或形成肉芽腫，還會作為致熱源導致發熱，鑒於微粒的的多方麵危害，中國藥典2005版要求大容量注射藥劑每毫升大於10微米的微粒數不超過25個，大於25微米的微粒數不超過3個，嚴格按照說明書規定的溶媒給藥，是減少輸液微粒增多的有效措施。
按照中藥注射液安全使用的原則，提出如下建議：
1、控製滴速，不能隨意調快，護士應告知患者不能擅自隨意調整滴速，尤其是門急診輸液的患者。短時間快速輸液會使進入人體的內毒素量超過閾值。
2、中西藥注射液序貫輸液時中間宜采取隔液措施，用空白液衝洗管路，避免藥物之間的相互作用(目前已經采納並實施)。
3、建議門急診及住院部在輸注中藥注射劑時采用精密輸液器，最大程度濾過小直徑微粒。
4、分析我院目前中藥注射液處方使用，存在如下問題：
①舒血寧注射液，個別處方中使用生理鹽水做溶媒，舒血寧注射液應該選用5%葡萄糖注射液作為溶媒，因其中含有乙醇，乙醇過敏者禁用。
②建議使用0.9%生理鹽水做溶媒的品種：注射用紅花注射液(說明書規定)，注射用雙黃連粉針劑，配伍最佳Ph6-8，建議使用生理鹽水。注射用燈盞花，其主要成分為燈盞細辛，該成分在酸性條件下其酚類成分可能遊離析出沉澱，5%葡萄糖注射液Ph3.2-5.5.偏酸性，故必須用0.9%生理鹽水做溶媒，若選錯溶媒稀釋後會引起溶液ph改變，或發生氧化，聚合等化學反應而形成不溶性微粒，增加不良反應發生率。
臨床藥師隨內科查房：
患者女性，63歲，入院診斷為慢支急性發作，肺炎，冠心病，心功能4級(NYHA)，心律失常，完全性右束支傳導阻滯，長期醫囑為多索茶堿靜脈及阿斯美，硫酸沙丁胺醇片口服平喘止咳，鹽酸氨溴索葡萄糖靜滴及祛痰靈口服液化痰，當日給予呱拉西林/舒巴坦鈉靜滴抗菌治療，患者自訴輸液後一小時左右出現頭暈麵部及頸部潮紅，尿頻，周身瘙癢。
因患者既往曾多次住院，在其他醫院多次使用過頭孢類及喹諾酮類抗菌藥物，上述口服藥物以往也曾斷續使用，均未出現此類現象，故主管醫生考慮此過敏反應與使用呱拉西林/舒巴坦鈉密切相關，醫囑停用呱拉西林/舒巴坦鈉，改用注射用頭孢替安抗菌治療。
臨床藥師同意醫生的觀點，即此過敏反應與使用呱拉西林/舒巴坦鈉有關。
藥師認為，青黴素與頭孢菌素之間存在交叉過敏性，青黴素類藥物存在過敏反應的情況下，排除過敏性休克，可以選擇頭孢菌素類作為替代藥物，在品種上應盡量選擇與青黴素藥物化學結構，尤其是側鏈結構不同的品種，口服藥物可以選擇的品種為頭孢呋肟，頭孢地尼，也可以選擇靜脈滴注頭孢呋辛及頭孢曲鬆。
藥師建議：
鑒於患者患有多種基礎疾病，慢支急性發作，考慮致病菌比較複雜，革蘭陰性菌可能占主流，合並陽性菌以肺炎鏈球菌為主，並很有可能是青黴素不敏感的肺炎鏈球菌，由於一代，二代頭孢菌素以及除頭孢泊肟以外各代口服頭孢菌素對肺炎鏈球菌的活性較青黴素低，且更容易受PBPs(青黴素結合蛋白)改變的影響。選擇三代頭孢菌素頭孢曲鬆，與青黴素交叉過敏概率小，抗菌譜基本可覆蓋此類患者常見致病菌，待痰培養及藥敏試驗結果送達後根據報告情況及治療效果做出調整。
